Лабораторные методы исследования биологических жидкостей

Определение уровня гистамина крови свидетельствует о повышении его содержания у больных язвенной болезнью. Концентрация гистамина крови у больных составляет 0,75 ± 0,04 мкмоль/л, тогда как у здоровых - 0,54 ± 0,05 мкмоль/л.

При язвенной болезни желудка концентрация лимонной кислоты в сыво­ротке крови падает и составляет 0,014 ± 0,0003 г/л, у больных раком желуд­ка - 0,023 + 0,0009 г/л. Нормальное содержание лимонной кислоты в крови в среднем - 0,017 г/л. При раке желудка наблюдается некоторое увеличение синтеза лимонной кислоты в связи с повышенной интенсивностью окисле­ния глюкозы раковыми клетками.

При язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации, в слюне и желудочном соке больных резко уменьшается содержание секреторного IgA до 0,12 ± 0,03 г/л при норме 0,83 ± 0,04 г/л. Снижение его концентрации в желудочном соке указывает на нарушение в системе макрофаг - фибробласт, регулирующей репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и сроки заживления язвы.

К числу информативных диагностических критериев относится опреде­ление в сыворотке крови и в желудочном соке содержания оксипролина. В период обострения язвенной болезни увеличивается содержание оксипролина за счет свободной фракции, в периоде ремиссии наблюдается снижение его содержания, что, возможно, связано с общей катаболической направлен­ностью метаболических процессов, обусловленных нейрогенной дистрофией и снижением белкового синтеза. Установлена тесная взаимосвязь между раз­мерами язвенного дефекта и уровнем свободного оксипролина в желудочном соке.

Определенное диагностическое значение имеет лабораторная диагности­ка сопутствующего язвенной болезни панкреатита, который наблюдается у 20% больных и также сопровождает пенетрацию язвы в поджелудочную же­лезу. Развивающиеся изменения в поджелудочной железе у больных язвен­ной болезнью даже такими современными методами, как ультрасонографические, возможно диагностировать в 70% случаев, а амилазурию и амилаземию - в 25-50% случаев. Трипсинемия крайне трудно регистрируется, по­скольку активный трипсин в крови очень быстро связывается с ингибиторами и обычными биохимическими методами определить гипертрипсинемию не­возможно. Современный радиоиммунный анализ трипсина позволяет определять в основном трипсиноген в комплексе с ингибитором трипсина + трип­син. Метод выявления в крови больных продуктов расщепления фибрина и фибриногена (ПРФ) является наиболее информативным и позволяет в 100% случаев судить о предшествующем выходе панкреатических протеаз в кровь. Язвенная болезнь, осложненная кровотече­нием, в некоторых случаях сопровождается увеличением уровня ПРФ в крови, их количество положительно коррелирует с тяжестью кровотечения. У больных язвенной болезнью с сопутствующим реактивным панкреатитом или осложненной пенетрацией поджелудочной железы содержание ПРФ в плазме крови увеличивается, что соответствует тяжести реактивного панкре­атита (от 7 до 78 мкг/мл и выше). Таким образом, обнаружение ПРФ в плазме крови у больных язвенной болезнью свидетельствует о наличии осложнений (кровотечение, пенетрация в поджелудочную железу) или сопутствующего пан­креатита, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечения.

Язвенная болезнь сопровождается вторичным иммунодефицитом, по­этому целесообразно до и после лечения больных язвенной болезнью иссле­довать иммунограмму (клеточное и гуморальное звено иммунитета) с обязательным изучением количества и функций Т и В-лимфоцитов, вычислением основного иммунорегуляторного индекса Т_хел/Т_суп.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

· одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

· обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

· выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

· назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

· эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;

· длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

· обязательный контроль эффективности терапии через 4–6 недель;

· повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

· поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;

· влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Важным принципом современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. Длительное время считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас уже считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение таких больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами (но только более длительное время, учитывая несколько более медленное рубцевание язв желудка).

"Ахиллесовой пятой" консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота рецидивов язв после прекращения курсового лечения обострения заболевания, которая в течение первого года достигает 70%. Это послужило основанием для назначения после окончания курсового лечения поддерживающей фармакотерапии. Чаще всего с этой целью практикуется ежедневный прием половинных доз блокаторов протонного насоса, который снижает частоту возникновения рецидивов язв в течение года до 15%. Эффективность других способов поддерживающей антисекреторной терапии "поддерживающего самолечения" (yourself treatment) или терапии "по требованию" (on demand), когда больные сами определяют необходимость применения препаратов, исходя из своего самочувствия, оказывается менее высокой: частота обострений язвенной болезни в течение года составляет при таком лечении 3035%. В настоящее время, когда основную роль в противорецидивном лечении стала занимать антигеликобактерная терапия, показания к поддерживающей терапии антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой у HР-отрицательных больных язвенной болезнью (1520% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), а также у больных, у которых несколько попыток антигеликобактерного лечения с применением разных эрадикационных схем оказались безуспешными.

У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия. Эта терапия включает в себя комбинацию нескольких антибактериальных средств. В большинство схем антигеликобактерной терапии входят блокаторы протонного насоса, которые, повышая рН содержимого желудка, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности НР и, кроме того, повышают эффективность действия антибиотиков. При этом применение рабепразола в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими блокаторами протонного насоса, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия и более выраженную прямую антигеликобактерную активность (в условиях in vitro), что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков. Это позволяет избежать предварительного назначения антисекреторных препаратов (как, например, в случаях применения омепразола) перед проведением эрадикации.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день и два антибактериальных препарата в различных сочетаниях и дозах. Частота эрадикации НР при применении этих схем превышала 90%. При неэффективности применения схем 1й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2й линии, т.н. курс квадротерапии.

Эрадикационная терапия 2 линии

Блокаторы протонного насоса 2 раза в день

Коллоидный субцитрат висмута 120 мг х 4 раза

Тетрациклин 500 мг х 4 раза

Метронидазол 250 мг х 4 раза

Длительность лечения 7 дней

В качестве альтернативной схемы предлагалась комбинация пилорида (ранитидин висмут цитрата) в дозе 400 мг 2 раза в день с одним из антибиотиков кларитромицином (по 250 мг 4 раза или 500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (в дозе 500 мг 4 раза в день).

В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы, связанные с растущей устойчивостью штаммов НР к антибактериальным препаратам, в первую очередь, метронидазолу (более чем в 30% случаев) и кларитромицину (более чем в 10% случаев). В практическом плане это означало существенное снижение частоты эрадикации при применении схем, в состав которых входили указанные антибактериальные препараты. Так, например, в случаях резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину эффективность схем, содержащих данные препараты, снижалась с 9193% до 4469%. Среди способов преодоления резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется:

· увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 10–14 дней (данные мета–анализа подтверждают более высокую эффективность такой схемы по сравнению с 7–дневной);

· увеличение суточной дозы кларитромицина (в комбинации с метронидазолом и блокаторами протонного насоса) с 500 до 1000 мг;

· возможность замены метронидазола фуразолидоном.

Наиболее действенным способом повышения эффективности эрадикационной терапии был признан правильный подход к выбору той или иной ее схемы, который был отражен в рекомендациях конференции, проводившейся в Маастрихте в 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori [4]. В итоговом документе этой конференции впервые содержалось предложение планировать результаты эрадикационной терапии, предусматривая возможность ее неудачи. Кроме того, было сокращено число возможных схем антигеликобактерной терапии.

В настоящее время сохранена тройная схема 1й линии, содержащая ингибиторы протонного насоса (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с антибактериальными препаратами (рис. 1). При этом сочетание кларитромицина с метронидазолом признано более предпочтительным, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при необходимости последующего назначения квадротерапии.