Задняя область колена

Кожа тонкая, малоподвижная; подкожная клетчатка ячеистая. В расщеплении поверхностной фасции проходит v. saphena magna. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями от п. cutaneus femoris posterior, n. saphenus (снутри) и n. cu­taneus surae lateralis (снаружи). Собственная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции бедра и книзу переходит в собственную фасцию голени. От собственной фасции к наружной и внутренней губам шероховатой линии бедренной кости отходят перегородки, образуя влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (снаружи), полусухожильной и полуперепончатой мышц (снутри).

За счет этой же фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов. В нижней половине области подколенная фасция образует футляр для v. saphena parva (канал Н.И. Пирогова).

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожи­лия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Границы подколенной ямки следующие: сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и снутри – сухожилия полу­перепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусу­хожильной; снизу и снаружи – наружная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной; снизу и снутри внутренняя головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на зад­ней поверхности мыщелков бедра.

Дно подколенной ямки образуют: planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами ше­роховатой линии; задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. роpliteum obliquum, которая представляет собой расхождение пучков сухожилия полусухожильной мышцы; подколенная мышца (m. popliteus), идущая книзу от lig. popliteum obliquum и параллельно ей, начинается от наружного мыщелка бедра и прикрепляется к большеберцовой кости.

Подколенная ямка сообщается: наверху – с клетчаткой задней области бед­ра (при посредстве рыхлой тка­ни в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза, а через hiatus adductorius – с клетчаткой передней области бедра; внизу – че­рез отверстие, ограниченное су­хожильной дугой камбаловидной мышцы, с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Со­суды и нервы в подколен­ной ямке располагаются следующим образом: по сре­динной линии наиболее поверхностно - n. tibialis, глубже и кнутри - v. poplitea, еще глубже и кнутри - a. poplitea (НеВА).

Подколенные сосуды и большеберцовый нерв окружены тонким фасциальным футляром, причем нерв отделен от сосудов фасциальной пере­городкой. На уровне нижней половины подколенной ямки сосудисто-нервный пучок располагается в промежутке между головками икронож­ной мышцы, причем фасциальный покров сосудисто-нервного пучка сра­стается с фасциальным футляром головок мышцы.

В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n. tibialis и n.peronaeus com­munis. N. tibialis, являясь продолжением ствола седалищного нерва, проходит вместе с a., v. tibiales posteriores через canalis cruropopliteus на заднюю поверхность го­лени. N. peronaeus communis отклоняясь латерально по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра направляется к головке малоберцовой кости, огибает ее прободая m.peroneus longus и делится на n. peroneus superficialis et n.peroneus profundus.

В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвен­ной и подколенной мышцам) и кожный нерв – п. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколен­ной ямки отходит другой кожный нерв голени – п. cutaneus surae late­ralis. От большеберцового и малоберцового нервов отходят ветви к сумке коленного сустава.

А. и v. poplitea окружены общим влагалищем. A. poplitea переходит в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц) и продолжается как a. tibialis posterior в canalis cru­ropopliteus. От артерии отходят ветви к мышцам и суставу (а. articulares). Различаются две аа. articulares superiores, a. articularis media и две a. articulares inferiores. Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genu.

Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются по­этажно. Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капсуле коленного сустава, среднюю группу – узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов, и поверхностную группу – узлы, лежащие непосред­ственно под плотной собственной подколенной фасцией. В зависимости от поражения той или иной группы лимфатических узлов и окружаю­щей их клетчатки будет наблюдаться и различная клиническая картина. Так, например, гнойное воспаление глубоких узлов, развивающееся при гнойном воспалении коленного суста­ва (гоните), может не дать заметной при наружном осмотре припухлости, и диагноз ставится на основании других признаков (боль при давлении, сгибательная контрактура колена и др.). При флегмоне, исходящей из средней группы узлов, образуется полушаро­видная припухлость, иногда обнару­живающая флюктуацию.

Коленный сустав

Коленный сустав образован мы­щелками бедренной кости, мыщел­ками большеберцовой кости и надко­ленником. Малоберцовая кость в об­разовании сустава участия не прини­мает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости не­редко сообщается с коленным суста­вом.

Спереди сустав прикрыт обра­зованиями, составляющими удерживающий аппарат надколенника, формируе­мый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бед­ра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собствен­ная связка его – lig. patellae proprium, возникающая из среднего отдела сухожилия, четырехглавой мышцы и прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. С боков от надколенника и его связки располагаются поддерживающие связки надколенника, возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы.

Поддерживающие связки (retinacula) располагаются в два слоя. Поверхностный слой образуют лате­ральная и медиальная вертикальные связки – retinaculum patellae laterale verticale и retinaculum patellae mediale verticale, соединяющие боко­вые стороны надколенника с большеберцовой костью. Таким образом, капсула коленного сустава, пред­ставляющая собой тонкую пластинку, покрыта спереди сложной систе­мой спаянных между собой фасциальных и сухожильных волокон. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Суставную капсулу покрывают здесь мышцы (икроножная, подошвенная и подколенная), образующие дно и края под­коленной ямки, и вышеописанные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

С задне-медиальной стороны идут мышцы, образующие своими сухожи­лиями «гусиную лапку» (sartorius, gracilis, semitendinosus), а глубже их – m. semimembranosus; с задне-латеральной стороны проходит мощное сухожилие двуглавой мышцы бедра, рядом с которым тянется п. peronaeus communis.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколен­ника, представлен следующими связками. Lig. collaterale tibiale и fibulare представляют собой продольные пучки, натянутые по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и роpliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.

Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видными при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарате сочленения. От задней крестообразной связки отделяется пучок волокон, идущий к наружному мениску (lig. menisci lateralis). Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и толь­ко боковые отделы ее находятся вне капсулы. Эпифизарные линии берцо­вых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиаль­ная оболочка образует ряд выпячиваний – так называемых заворотов, из которых пять располага­ются в переднем отделе су­ставной полости, четыре – в заднем. С анатомо-топографической точки зрения полость коленного сустава следует рассматривать как состоящую из двух отделов: переднего – большего и заднего – мень­шего. Они сообщаются друг с другом посредством узких щелей: посредине-между крестообразными связками и мыщелками, а с боков – между боковой стенкой капсулы и каждым из мыщелков бедра. При гнойном воспалительном процессе эти щелевидные пространства вследствие набухания синовиальной оболочки исчезают.

В заднем отделе полости сустава различаются два меньших отдела, представленные главным образом верхними двумя, расположенными по­зади мыщелков бедра, задними заворотами – медиальным и латеральным. Их разделяет посредине задняя крестообразная связка и связка наруж­ного мениска. При гнойном воспалении сустава эти отделы его могут быть разобщены.

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жид­костей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя.

Движения в суставе возможны в двух направлениях: 1) сгибание и разгибание, 2) вращение голени кнаружи и кнутри при согнутом ко­лене. Сгибание производят mm. sartorius, gracilis, biceps, semitendinosus, semimembranosus и popliteus; разгибание – m. quadriceps; ротацию кнутри – mm. popliteus, semimembranosus, semitendinosus, gracilis и sartorius; ротацию кнаружи – m. biceps femoris.

Кровоснабжение сустава осуществляется за счет rete genu, играющего важную роль в коллатеральном кровообращении области. Перевязка подколенной артерии в дистальном отделе (ниже отхождения аа. genu inferiores) наименее целесообразна, так как дистально от лигатуры остается лишь одна коллатераль (a. recurrens tibialis anterior). Лучшие ре­зультаты дает перевязка передней большеберцовой артерии дистальнее отхождения ее передней возвратной ветви и перевязка задней большеберцовой артерии дистальнее отхождения малоберцовой артерии. В этих случаях основными коллатералями являются анастомозы между малоберцовой и обеими большеберцовыми артериями, расположен­ные в толще камбаловидной мышцы.

Пункцию коленного сустава следует производить в точках, расположенных на 1,5-2 см с боков от надколенника и на 2-3 см выше менисков (здесь встречается наименьшее количество сосудов).

Иннервация коленного сустава в его переднем отделе осуществ­ляется кожно-мышечными ветвями бедренного нерва, передней ветвью запирательного нерва и внутренним кожным нервом нижней конечности (п. saphenus). Сзади сустав иннервируется седалищным нервом и его ветвями (большеберцовым и общим малоберцовым нервом).

Область голени

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основанием обеих лодыжек.

Мышцы голени составляют три отграниченных друг от друга группы. Каждая из этих мышечных групп заключена в отдельном костно-фиброзном влагалище спереди и сзади от малоберцовых мышц (mm. peronaei). Переднее и наружное мышечные ложа входят в состав передней области голени – regio cruris anterior, заднее мышечное ложе входит в состав зад­ней области голени – regio cruris posterior. Границы между названными областями проводятся по внут­реннему краю большеберцовой кости (снутри) и по борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икро­ножной мышцы (снаружи).

Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому пальпируется на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости: медиальная лодыжка, crista ti­biae, tuberositas tibiae и внутренний край кости. Малоберцовая кость на большей части своего протяжения окружена мышцами, так что пальпируются лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу).

В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется жело­бок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгибательных) мышц. В этом желобке появляется под кожей поверхностный малоберцовый нерв.

Основные сосуды области голени – передняя и задняя большеберцовые артерии — имеют следующие проекции. Ход a. tibialis anterior определяется линией, соединяющей бугорок на наружном мыщелке большеберцовой кости (или середину расстояния между tuberositas tibiae и capitulum fibulae) с серединой расстояния между обеими лодыжками. Направление a. tibialis posterior определяется линией, проводимой от середины подколенной ямки к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Передняя область голени. Кожа пе­редней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в под­кожной клетчатке поверхностные вены впадают с медиальной стороны в v. saphena magna, с латеральной – в v. saphena parva. Поверхностные нервы, медиально расположенные, являются ветвями n. saphenus, латерально — п. cutaneus surae lateralis и n. peronaeus superficialis.

Собственная фасция (fascia cruris) передней области голени обладает значительной плотностью и вверху (проксимально) прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются. Спереди, в области, лишенной мышц по внутренней грани большеберцо­вой кости, собственная фасция голени более тонка, чем на остальном про­тяжении. Щель между надкостницей и собственной фасцией заполнена здесь тонким слоем рыхлой клетчатки, а вдоль гребня и внутреннего края большеберцовой кости эта щель ограничена двумя отростками собствен­ной фасции, срастающимися с надкостницей. Под собственной фасцией располагаются мышцы переднего и наруж­ного костно-фиброзного влагалища голени.

Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегород­ки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm. peronaei longus и brevis), отводящих и пронирующих стопу, и n, peronaeus superficialis. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал – canalis musculoperonaeus superior, в котором лежит п. регоnaeus superficialis.

Переднее костно-фиброзное влагалище образу­ют: апоневроз голени – спереди, межкостная пере­понка – сзади, наружная поверхность большеберцовой кости – снутри и пе­редняя межмышечная пе­регородка с малоберцовой костью – снаружи. Оно заключает в себе разги­бающие мышцы, перехо­дящие на тыл стопы, пе­редние большеберцовые сосуды и глубокий мало­берцовый нерв. Вследствие значительной плотности собственной фас­ции голени и прочной свя­зи ее с берцовыми костями переднее костно-фиброзное влагалище создает герме­тичность ограниченного им вместилища. В связи с этим анаэробная инфек­ция при огнестрельных и иных повреждениях перед­него ложа голени находит здесь благоприятные усло­вия для развития.

В верхней половине переднего вместилища на­ходятся две мышцы – m. tibialis anterior (снутри) и m. extensor digitorum longus (снаружи), а в ниж­ней – три мышцы, причем третья – m. extensor hallucis longus – располагает­ся между двумя предыду­щими. N. peronaeus profundus проникает в переднее костно-фиброзное влага­лище из наружного, прободая переднюю межмышечную перегородку. Он сопровождает vasa tibialia anteriora, отдавая на голени ветви разгибаю­щим мышцам, сосудам и костям.

Топография общего малоберцо­вого нерва. Начавшись в подколенной ямке, нерв идет вдоль сухожилия двуглавой мышцы, при­чем в одной трети случаев он при­крыт этой мышцей. Далее нерв пересекает заднюю по­верхность наружной головки икро­ножной мышцы, ложится в углубле­ние между двуглавой мышцей и на­ружным краем сухожильной части икроножной мышцы, примыкая здесь непосредственно к фиброзной капсуле коленного сустава. Отсюда нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости и огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице. Затем он входит в верхний малобер­цовый канал (canalis musculoperonaeus saperior), где делится на поверхностный и глубокий малобер­цовые нервы. Участок нерва, нахо­дящийся в верхнем малоберцовом канале, имеет длину, равную в сред­нем 1 см.

Поверхностный малоберцо­вый нерв на протяжении верхней трети голени проходит в canalis musculoperonaeus superior, по выходе из которого располагается на перед­ней поверхности короткой малобер­цовой мышцы, между последней и длинной малоберцовой мышцей, а затем под собственной фасцией голени. Нерв прободает фасцию в средней трети голени или на границе средней и нижней трети и располагается затем поверхностно, в желобке между наружной и передней группой мышц голени. Поверхностный малоберцо­вый нерв отдает ветви малоберцовым мышцам.