ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматические расстройства - нарушения функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют, наряду с другими, психологические и психосоциальные факторы.

Современная история психосоматической медицины связана с развитием двух направлений науки: психодинамической (психоаналитической) школы психологии и физиологии.

Психоаналитическое направление (Фрейд З., Гроддек Г., Шур М., Александер Ф.) видит в психосоматических расстройствах форму реакции на глубинные конфликты, происходящие вследствие нарушений раннего детского развития. Эта позиция предполагает высокую эффективность психотерапии и глубинного анализа при лечении психосоматических расстройств. Высказывают предположение, что существует некая предрасположенность к психосоматическим заболеваниям, причиной которой считают индивидуальную «слабость» какого-либо органа - locus minoris resistentiae¹ (Адлер А.), или личностные акцентуации.

Предполагают, что общее свойство психосоматических больных - алекситимия² (Сифнеос П., Немиа Дж., 1973), которая проявляется в не-

¹ От лат. - «точка наименьшего сопротивления».

² От лат. legere - «читать» и греч. thymos - «чувство».

достаточной способности к выражению своих чувств и фантазированию. Такие пациенты затрудняются в описании своих внутренних проблем и ощущений, часто переходят на жесты вместо слов, просят подсказки у родственников. Точка зрения Флендерс Данбар (1902-1959) состоит в том, что существует связь между личностными чертами и некоторыми психосоматическими заболеваниями (табл. 30.3). Классическим признано описание личности коронарного больного, который обозначают как тип А (Розенман Р., Фридман М., 1959): активность, стремление к карьерному росту, самоотверженность в работе, нетерпеливость, негибкость, повышенная ответственность.

Таблица 30.3. Наиболее известные психосоматические расстройства и личностные типы, с ними связанные

Физиологическое направление основано на работах И.П. Павлова об условной регуляции физиологических функций, а также исследованиях У.Б. Кэннона и Г. Селье физиологической реакции на стресс. В частности, в работах Селье показано, что длительный стресс, превышающий запас выносливости, приводит к повышению АД, изъязвлениям

в желудочно-кишечном тракте, гиперплазии коры надпочечников, истощению иммунной системы. Предрасположенность к соматическому расстройству с биологических позиций рассматривают как проявление психофизиологической конституции (см. раздел 3.2).

В последние годы объяснения природы психосоматического расстройства исключительно с физиологических или исключительно с психологических позиций вызывают все большую критику. Делают попытки создать интегративную (обобщающую разные подходы) модель психосоматической болезни (Вайцзеккер В., Икскюль Т.).

Типы психосоматических расстройств (по Блейлеру М.) Психосоматозы - органические соматические заболевания, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы:

• гипертоническая болезнь;

• язвенная болезнь;

• нейродермит;

• язвенный колит;

• ревматоидный артрит;

• атопическая бронхиальная астма.

Психосоматические дисфункции - относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека:

• психогенная боль (головная, мышечная, кардиальная);

• функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы);

• расстройства дыхания (кашель, глубокое и частое дыхание);

• желудочно-кишечные расстройства (нарушения аппетита, рвота, икота, запор, диарея, метеоризм, аэрофагия, пилороспазм, энко-през, тяжесть в животе);

• дизурии (энурез, учащенное мочеиспускание);

• сексуальные дисфункции, дисменорея, климактерический синдром;

• функциональные неврологические расстройства (тики, заикание). Личностно обусловленные расстройства - болезни, не вызванные стрессом, но имеющие связь с личностью пациента:

• склонность к травмам;

• ожирение;

• злоупотребление лекарственными средствами, алкоголизм, наркомания.

Удовлетворительной классификации психосоматических расстройств не существует. Так, Ф. Александер пытался разделить эти расстройства в соответствии с напряжением симпатической (гипертоническая болезнь) или парасимпатической (язвенная болезнь) вегетативной нервной системы. Т. фон Икскюль выделял болезни готовности и выражения. Под болезнями готовности он понимал расстройства, вызванные постоянным напряжением органов в условиях стресса, примером такого заболевания служит гипертоническая болезнь. Профилактика подобных расстройств основана либо на снятии напряжения (психологическая релаксация и транквилизаторы), либо на попытке израсходовать имеющуюся готовность на активную деятельность (занятия спортом). Болезни выражения, напротив, являются символическим призывом о помощи, они указывают на необходимость излить душу, поговорить, выплеснуть накопившиеся эмоции. К болезням выражения он относил истерическую конверсию.

Врачи-ннтернисты хорошо знакомы с психосоматозами, при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивают значение психологических факторов в возникновении многих заболеваний. Однако при работе с пациентами врачи часто забывают о психосоматической природе язвенной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний, нейродермита, ревматоидного артрита, атопической бронхиальной астмы и др. Существуют данные относительно психосоматического происхождения опухолей, мигрени, эндокринных заболеваний, бесплодия.

Безусловно, лечение всех этих заболеваний следует проводить с учетом существующего терапевтического опыта и достижений современной фармакологии. Психологическая природа этих расстройств не означает, что врачи должны заменять антибиотики, гипотензивные, противовоспалительные и антацидные средства, гормоны психотерапией и успокаивающими лекарственными средствами. Однако анализ жизненной ситуации пациента, попытки перевести на психологический язык соматические жалобы во многих случаях позволяют понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. Дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных средств часто бывает чрезвычайно полезным как для лечения, так и для профилактики.

При назначении препаратов обращают внимание на дополнительные эффекты ПФС. Так, противорвотное, нормализующее моторику кишечного тракта действие нейролептиков используют при лечении

язвенной болезни (сульпирид), их антигистаминный эффект - для лечения зуда, гипотензивное действие - при лечении артериальной ги-пертензии. Миорелаксирующий эффект бензодиазепиновых средств используют в случае боли, вызванной мышечным спазмом. Холиноли-тическое действие ТЦА полезно при язвенной болезни и бронхоспазме. Антидепрессанты из группы СИОЗС и антиконвульсанты (карбамазе-пин, прегабалин) широко используют при болевом синдроме.

Возникновение психосоматических дисфункций еще в большей степени обусловлено психологическими факторами. Как показывает опыт, среди подобных пациентов подавляющее большинство нуждаются в коррекции именно психологического состояния. Во многих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с психическими заболеваниями. Назначение только симптоматических средств (обезболивающих, гипотензивных, р-адреноблокаторов, спазмолитиков, гормонов), как правило, не приводит к желаемому результату. Показана высокая эффективность психотерапии и психофармакотерапии при неорганических болевых синдромах, расстройствах сна, приступах сердцебиения.

Мужчина 43 лет бизнесмен, обратился к психотерапевту в связи с повторными позывами на дефекацию, страхом упустить кал.

Из анамнеза: родился в Брянске. Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался. Отец злоупотребляет алкоголем, но лечение не проводили. Детство прошло без особенностей. Учился средне, с завистью относился к ребятам, которые были отличниками, дрался с ними. После школы поступил в московский технический вуз, в институте возглавлял студенческую профсоюзную организацию, в учебе ему делали поблажки в связи с активной общественной работой. Женился на москвичке, дочери обеспеченных родителей. После института участвовал в бизнесе, хозяином которого был тесть. Позже организовал собственное дело. Последний год пытается совмещать бизнес с политической и государственной деятельностью, чувствует себя непривычно. Такое совмещение не всегда получается, его начальство предлагает ему либо полностью перейти на государственную службу, либо остаться в бизнесе. Понимает, что место госслужащего более престижно, но менее стабильно.

На этом фоне стал испытывать частые позывы на дефекацию. Нередко отмечается жидкий стул, но чаще данные позывы ложные. Боится упустить кал. Изучил все туалеты на пути к службе. Боится надолго выезжать в незнакомые места, поскольку может не найти туалет вовремя. Обследование и лечение у многих гастроэнтерологов не дало никакого результата. Диагноз дисбактериоза был отвергнут.

На приеме: заявляет, что хочет лечиться только у самого опытного специалиста. Утверждает, что к психотерапевту его направили гастроэнтерологи, сам сомневается в том, что его расстройство имеет психологическое происхождение. Назначен кломипрамин (анафранил*) и проведен курс парадоксальной психотерапии, заключающейся в том, что больной по требованию врача должен был в течение двух выходных дней каждый час отправляться в туалет и находиться там до тех пор, пока не добьется дефекации. Полностью избавился от позывов. С некоторым недоверием наблюдал за собой в течение последующей недели,но расстройство так и не повторилось.

К личностно обусловленным расстройствам относят некоторые виды патологии, которые никак не могут быть связаны с острым стрессом, но которые особенно часто наблюдают у людей с определенными чертами личности.

Так, отмечают, что травмы гораздо чаще возникают у людей с активным, взрывчатым характером (возбудимых, эпилептоидов, гипер-тимиков), которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных, пассивных, осторожных людей (педантичных, дистимичных, интровертированных) травмы - большая редкость. В литературе постоянно говорят о психологической природе ожирения. Считают, что циклоидный темперамент и пикническая конституция предрасполагают к ожирению. В психоаналитической литературе высказывают несколько неожиданную идею о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера, то есть оно представляет собой своеобразную психологическую защиту. В основе зависимости от ПАВ и алкоголя в подавляющем большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант - тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и транквилизаторов. Второй вариант - склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей. Злоупотребление непсихоактивными веществами (противовоспалительными, гипотензивными, слабительными) иногда наблюдают у застревающих (паранойяльных) личностей, склонных к формированию собственных концепций поддержания здорового образа жизни.

Специалисты по психосоматической медицине отмечают, что люди существенно различаются по своей способности противостоять стрессу. Предлагают использовать понятие выносливости (Кобаза С.К., 1982), которое означает способность переживать фрустрацию (блокаду доминирующих потребностей) и значительные изменения в жизни без ухудшения здоровья.

Сильнее всего с низкой выносливостью коррелирует чувство одиночества. Особенно заметно ухудшение здоровья у людей, потерявших супруга. В частности, специальные исследования фтизиатров указывают на значительную частоту обострений у вдовцов и высокую вероятность смертельного исхода в случае потери партнера. Такое же значение, как семья, имеют контакты с близкими друзьями и коллегами. Так, у домохозяек психосоматические расстройства встречаются существенно чаще, чем у работающих женщин.

Удовлетворенность своей работой обычно рассматривают как важный фактор, повышающий устойчивость к стрессу. В этом смысле люди так называемых помогающих профессий (врачи, учителя, воспитатели) оказываются в значительно более выгодном положении, чем те, кто испытывает внутренние муки, понимая, что его профессия дает ему высокий денежный доход за счет обмана и обкрадывания других. Конечно, и среди врачей есть немало людей, чувствующих, что они неверно выбрали профессию или что занимаемая должность не позволяет им полностью реализовать свой внутренний потенциал, и это часто отражается на здоровье.

Неблагоприятно влияют на выносливость человека чрезмерная осторожность и страх перемен. В этом случае любые нововведения рассматривают как дополнительные преграды, а неожиданные события воспринимают как источник угрозы или повышенной ответственности. Напротив, люди, которые видят в переменах источник новых возможностей, стремятся к тому, чтобы «половить рыбку в мутной воде», будут воспринимать любую стрессовую ситуацию как шанс продвинуться на пути к самореализации. Все это спасает их от ухудшения здоровья, помогает выдерживать значительные нагрузки, сохраняя высокую адаптацию и работоспособность.

Лучше защищены от стресса люди с внутренним локусом контроля. Нацеленность на самостоятельное преодоление неблагоприятных обстоятельств, вера в свои силы помогают этим людям справляться со сложными ситуациями, избегая внутриличностного конфликта. Показано, что психотерапевтическая помощь, направленная на повышение уверенности в своих способностях, улучшает результаты лечения таких заболеваний, как артрит, булимия (переедание), сердечно-сосудистые расстройства, а также усиливает иммунную защиту организма (Бандура А., 1995).

Искренняя религиозность также часто становится защитой от вну-триличностного конфликта и повышает устойчивость к стрессу. В одном из наблюдений было отмечено, что за 3 года наблюдений среди людей, регулярно посещающих церковь, показатели смертности были более чем в 2 раза ниже, чем в общей популяции.

Высокая выносливость коррелирует:

• с широкими социальными связями, наличием семьи и друзей;

• убежденностью в важности и значимости собственной деятельности, истинности поставленных целей;

• уверенностью в возможности контролировать ситуацию и противостоять нежелательным обстоятельствам (внутренний локус контроля);

• духом соревновательности, ожиданием перемен, верой в то, что неожиданные события открывают пути к росту и прогрессу;

• религиозностью.