НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Термины «наркомания» и «токсикомания» во многом условны, поскольку объединяют болезни зависимости от ПАВ, существенно отличающихся как по химическому строению, так и по механизму действия, а также по типу воздействия на поведение человека. В МКБ-10 данные понятия не используются, они включены в группу «Психические расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ». В РФ использование этих терминов особенно важно для решения многих юридических и социальных вопросов. В частности, под наркоманиями понимают зависимость от лекарственных препаратов и психотропных веществ, включенных законодательством РФ в список наркотиков. В частности, к наркотикам относят опийный мак и синтетические опиоиды, кокаин, препараты конопли, производные амфетамина, галлюциногенные средства и некоторые седативные вещества. Производство, транспортировка и продажа данных веществ либо запрещены законом, либо осуществляются в соответствии с законом под строгим контролем государственных органов. Нарушение законодательства в отношении данных веществ - уголовное преступление. К токсикоманиям относят случаи зависимости от ПАВ, не включенных в список наркотиков. В частности, зависимость вызывают многие ненаркотические лекарственные средства, пищевые вещества, химические соединения, используемые в быту. К токсикоманиям относят

случаи зависимости от никотина, кофеина, летучих растворителей и некоторых медицинских препаратов (седативных, антигистамин-ных, холинолитических средств и др.). В отношении распространения и производства этих веществ применяют меры административного контроля, часть из них допускается в свободную продажу. Неправомерное их использование влечет лишь административную, но не уголовную ответственность.

Общие подходы к систематике, диагностике и лечению

Составить полный список существующих ПАВ вряд ли возможно. Среди эйфоризирующих веществ есть и запрещенные средства, внесенные в список наркотиков, и токсичные компоненты средств бытовой химии, и пищевые продукты (чай, кофе), и табак. Все они резко отличаются друг от друга как по эффекту воздействия на поведение и состояние ЦНС, так и по способности вызывать зависимость, а также по степени токсичности для внутренних органов.

В частности, среди ПАВ можно выделить средства преимущественно седативного действия (опиоиды, производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты, средства для наркоза, летучие растворители, антигистаминные средства, клонидин и др.), стимулирующего действия кокаин, производные амфетамина и эфедрина, кофеин и др.) и психо-дизлептики (препараты конопли, ЛСД, галлюциногенные грибы, мес-калин, кетамин, фенциклидин, холинолитические средства), которые дезорганизуют психическую деятельность, нарушают восприятие реальности и провоцируют психоз. Такое деление весьма условно, поскольку эффект ПАВ зависит от дозы (малые дозы чаще стимулируют, большие обычно вызывают седацию). Кроме того, известно, что действие всех ПАВ в конечном итоге реализуется через центры удовольствия, управляемые дофаминовыми синапсами и системой эндорфинов.

Среди обывателей распространено разделение на тяжелые и легкие наркотики. Действительно, многие наркотические средства (героин, опий, кокаин) обладают выраженной способностью вызывать зависимость, провоцируют чрезвычайно тягостные переживания в период отмены. Однако и легкие наркотики (марихуана, экстази) часто становятся причиной тяжелой зависимости, резко ухудшают адаптацию пациентов, могут стать причиной осложнений, в том числе спровоцировать острый психоз. С точки зрения закона все вещества, относимые к наркотикам, рассматривают как представляющие опасность для

общества, и уголовная ответственность возникает при противоправных действиях как с тяжелыми, так и с легкими наркотиками.

Косвенные диагностические признаки наркоманий и токсикомании

• Изменения психического состояния и поведения:

- беспричинные колебания настроения, агрессивность, приступы подавленности и самообвинения;

- утрата взаимопонимания с родными, скрытность, лживость, эгоцентризм;

- изменение круга общения, резкая смена увлечений, утрата прежних интересов;

- частые уходы из дома, стремление к уединению (например, в ванной);

- расстройства сна, изменение привычного режима сна и бодрствования;

- заметное снижение продуктивности в работе и учебе, безответственность;

- крупные денежные траты, нарастающие долги, пропажа денег в семье;

- правонарушения.

• Изменение внешнего вида и соматические расстройства:

- нарушение пищевого поведения (потеря интереса к еде или волчий аппетит);

- резкое похудение;

- изменение реакции зрачков (резкое сужение или расширение);

- приступы повышенной потливости, покраснение лица или резкая бледность;

- склонность к запору или приступы диареи;

- подкожные гематомы, следы травм, порезов, уколов на теле;

- болезни, передаваемые половым путем, нежелательная беременность;

- обнаружение антител к ВИЧ и гепатитам B и C в крови.

• Обнаружение ПАВ и их метаболитов в моче.

Пути введения ПАВ весьма различны. Их можно принимать внутрь, вдыхать в виде порошка, дыма или паров, вводить внутривенно, подкожно и внутримышечно, наносить на кожу. Особое положение среди больных наркоманиями занимают люди, употребляющие наркотики

в виде инъекций. При инъекционном введении резко повышается риск смертельного отравления, заражения опасными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом), повреждения периферических сосудов (тромбозов, флебитов) с последующей гангреной и др.

Диагностика наркоманий и токсикоманий существенно затруднена тем, что пациенты часто в недостаточной степени осознают опасность зависимости от ПАВ либо активно скрывают свое патологическое пристрастие из-за страха наказания или боязни того, что их лишат возможности продолжать прием ПАВ. Важную дополнительную информацию можно получить от родственников больных, однако и она бывает недостаточной, поскольку часто близкие оказываются в неведении. В этих условиях диагноз часто ставят на основании косвенных признаков.

Родственники пациентов в первую очередь замечают изменения в психическом состоянии и поведении пациента. Характерны резкие колебания настроения - от благодушного и эйфоричного (в момент опьянения) до злобного, мрачного, с вспышками раздражения и агрессивности (на фоне АС). Пытаясь скрыть от родных прием наркотиков, больной вынужден уединяться (запираться в ванной, у себя в комнате, уходить из дома, прогуливать занятия). Потребность в ПАВ становится самой значимой для пациента, и его продуктивность в учебе и работе снижается, он становится безответственным, не выполняет своих обещаний, халатно относится к работе. Нужды семьи также отступают на второй план, нарастают эгоцентризм, равнодушие к переживаниям близких, потребительское отношение к родным и друзьям. Постоянная нужда в наркотике вызывает неконтролируемые денежные расходы, больной вынужден постоянно жить в долг, легко решается на незаконные аферы или кражу. Зависимость от любого ПАВ влияет на сон и аппетит. Характерна смена образа жизни, когда пациент проявляет активность ночью, а днем спит допоздна. В период отмены наркотика обычно возникает бессонница, часто в сочетании с тревогой и подавленностью. Прием некоторых ПАВ (например, каннабиноидов) приводит к резкому повышению аппетита, однако большинство наркотиков вызывает анорексию, в состоянии абстиненции обычно аппетит также снижен. Все это приводит к резкому снижению массы тела. Реакция зрачка может свидетельствовать о состоянии опьянения или АС. Так, опийное опьянение всегда сопровождается резким миозом, прием стимуляторов, кокаина и каннабиноидов - мидриазом. В состоянии абстиненции наблюдают обратную реакцию зрачка. У больных можно заметить другие вегетативные реакции: покраснение лица (при приеме

препаратов конопли), бледность (у принимающих кокаин или опио-иды), упорные запоры (при длительном приеме опиоидов), повышенную потливость и диарею (на фоне АС при отмене опиатов). В случае инъекционного употребления наркотиков обнаруживают следы уколов, склерозированные вены, подкожные гематомы. Неудержимая тяга к ПАВ и пребывание в состоянии опьянения делают пациентов крайне неосторожными. Они садятся за руль, проводят время с малознакомыми людьми, становятся жертвами обмана, вступают в случайные половые связи, не заботятся о предохранении от беременности и инфекций, передаваемых половым путем, пользуются нестерильными шприцами. Обнаружение при обследовании положительных серологических реакций на сифилис, ВИЧ и гепатиты всегда должно настораживать врача в отношении возможной зависимости от ПАВ.

Конечно, следует использовать и лабораторные методы обнаружения ПАВ в моче и крови. Однако нельзя рассматривать эти методы как важнейшие и абсолютно достоверные. В частности, некоторые ПАВ входят в состав разрешенных лекарственных средств и могут быть использованы людьми без зависимости от наркотика. После однократного приема наркотическое средство обычно довольно быстро выводится из организма.

Таким образом, основным методом диагностики наркоманий остается тщательный анализ всей клинически значимой информации.

Перечисленные выше признаки могут указывать не на зависимость от ПАВ, а на соматическое или другое психическое заболевание. В частности, многие инициальные проявления шизофрении и аффективных психозов совпадают с косвенными признаками наркоманий. Так, для эндогенных психозов также характерны нарушения аппетита и сна, при депрессии возможны сухость кожи, расширение зрачков, резкое похудение и запоры, при шизофрении отмечают отчетливые изменения стиля поведения, снижение продуктивности, нарушения отношений с близкими родственниками и друзьями. В некоторых случаях наблюдается сочетание эндогенного заболевания с зависимостью от ПАВ. Следует иметь в виду, что изменения поведения и настроения при эндогенных заболеваниях более стойкие, нехарактерны резкие колебания настроения - от эйфории до мрачности и угрюмости. Также обычно нет выраженных вегетативных реакций (таких как покраснение лица или выраженная бледность, повышенная потливость, диарея, резкие колебания от тахикардии до брадикардии). Продуктивные психотические расстройства (галлюцинации, бред) у больных наркоманией развиваются относитель-

но редко, обычно они весьма кратковременны (часы). Стойкие бредовые идеи преследования и воздействия, кататонические расстройства, наблюдаемые в течение нескольких дней или недель, вероятнее всего, следует отнести к проявлениям шизофрении. Обнаружение в моче пациента того или иного ПАВ не исключает шизофрении.

В некоторых случаях проводят дифференциальную диагностику с органическими и экзогенными заболеваниями. Так, причиной эйфории может быть не только наркотическое опьянение, но и интоксикация вследствие тяжелого соматического заболевания, гипоили гипергликемия у больных сахарным диабетом, церебральная сосудистая недостаточность, прогрессирующий внутричерепной опухолевый процесс и другие последствия сдавления мозга (например, гематомой). Резкие изменения в поведении и настроении могут быть вызваны медленно развивающейся инфекцией (прогрессивным параличем, СПИДом и др.), внутричерепной опухолью (особенно в лобных отделах мозга). При органических заболеваниях нередко отмечают и вегетативные реакции (повышенную потливость, тахикардию, брадикардию). В случае возникновения судорожных припадков приходится решать, являются ли они вторичными (вызваны злоупотреблением ПАВ) или речь идет о манифестации эпилептической болезни, возможно, о новообразовании.

Лечение наркоманий и токсикоманий проводят по тем же принципам, что и лечение алкоголизма.

Для достижения наибольшего эффекта лечение наркоманий и токсико-маний должно:

• быть добровольным;

• быть нацелено на предотвращение конфликта;

• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;

• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);

• учитывать индивидуальные особенности пациента;

• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);

• быть достаточно длительным (возможно, пожизненным) и регулярным;

• включать коррекцию семейных отношений и социальную реабилитацию.

Лечение наркоманий и токсикоманий в РФ проводят добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначено судом как мера медицинского воздействия по отношению к людям, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду, что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Больные наркоманией нередко провоцируют конфликт из-за тяжести синдрома отмены или для того, чтобы выйти из программы лечения. Врачу и медицинскому персоналу всегда приходится балансировать между жесткостью и податливостью.

Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен быть нацелен на полный отказ от употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используют заместительную терапию наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения служит так называемая метадоновая программа для людей, зависимых от опиоидов. Считают, что в случае регулярного приема внутрь метадона* пациент может отказаться от инъекционных наркотиков и избежать конфликтов с законом. Однако следует учитывать, что метадон* - это наркотическое средство, вызывающее нарушения поведения, такие же, как и другие опиаты, а люди, получающие метадон* от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон^* внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.

Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе неспособен обеспечить надежного выздоровления. Особое положение среди методов лечения наркоманий и токсикоманий занимает психотерапия. При этом мишенью психотерапии обычно бывают не отдельные симптомы болезни, а весь склад личности. По этой причине кратковременные директивные интервенции (гипноз, условнорефлекторная терапия, рациональная психотерапия) обычно оказываются малоэффективными. Более оправдано применение групповых методов психотерапии.

Лекарственное лечение может быть нацелено на избавление от отдельных симптомов (таких как депрессия, бессонница, раздражительность, тревога), коррекцию некоторых ядерных личностных черт (таких как взрывчатость, неуверенность в себе, низкая самооценка, неумение контролировать свои эмоции), компенсацию последствий органиче-

ского повреждения мозга (нарушений памяти и интеллекта, астении, вторичной эпилепсии) и собственно на выраженность патологического влечения к ПАВ. Следует избегать использования ПФС, которые сами по себе могут вызвать зависимость (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и психостимуляторов). Бензодиазепины назначают на короткое время в период купирования АС в качестве симптоматических средств. Для лечения стойкой тревоги, неуверенности в себе, пониженной самооценки и подавленности следует использовать антидепрессанты (пароксетин, миансерин, миртазапин, сертралин, флувок-самин).

Для лечения бессонницы предпочтительны седативные нейролептики [тиоридазин (сонапакс^*), тералиджен^*, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин] или небензодиазепиновые средства [гидроксизин (ата-ракс^*), доксиламин (донормил^*), клонидин]. Для коррекции взрывчатости, низкой способности контролировать эмоции используют либо нейролептики, либо антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, топирамат), реже соли лития. При отчетливых признаках психоорганического синдрома (ухудшении запоминания и понимания, резкой астенизации, взрывчатости, торпидности) есть показания к назначению ноотропов (пирацетама, мемантина, семакса^*, танакана^*, холина альфосцерата, церебролизина, кортексина^*) и средств общебиологического действия (витаминов группы B, аминокислот, антиоксидантов, антиагрегантов).

Специфических лекарственных средств, активно подавляющих патологическое влечение к ПАВ, в настоящее время не найдено. В качестве неспецифических средств используют в первую очередь нейролептики [тиоридазин (сонапакс^*), рисперидон, перициазин (неулеп-тил^*), небольшие дозы галоперидола или перфеназина (этаперазина^*) и др.], которые избавляют пациентов от острого эмоционального переживания по поводу отрыва от наркотиков, делают их поведение более размеренным и взвешенным. Для поддержания ремиссии при опийной наркомании довольно эффективным оказался регулярный прием антагонистов опиатных рецепторов (налтрексона). Предполагают, что опи-атная система участвует в формировании зависимости от любого ПАВ, поэтому возможно использование налтрексона для поддержания ремиссии при неопийных наркоманиях и токсикоманиях, однако в этом случае его эффективность ниже.

Лечение зависимости от ПАВ должно быть длительным и регулярным. Очевидно, что курс лечения, состоящий из нескольких дней,

в ближайшее время завершится срывом. Но и многомесячное пребывание в стационаре, если за ним не последует продолжение регулярных встреч с врачом, также обречено на рецидив. Важно, чтобы в лечении соблюдался принцип последовательности (поэтапности). На этапе отнятия наркотика и купирования АС лекарственное лечение и психотерапия нацелены на упокоение, поощрение, вознаграждение, слова врача должны вселять надежду, недопустимы нравоучения, бессмысленна работа над ошибками, совершенными в прошлом. На этапе становления ремиссии важно установить контроль за эмоциями с помощью лекарственных средств и психотерапевтических методик. Следует использовать антидепрессанты у пациентов с признаками подавленности, неуверенности в себе, чувством вины и нейролептики - при вспыльчивости, несдержанности, недостаточной критике. Важно привлечь больного к вопросам своего здоровья, поэтому врачи анализируют соматическое состояние пациента и проводят коррекцию найденных нарушений, формируют у него установку на следование здоровому образу жизни. На этапе стабильной ремиссии больного призывают к большей автономии, к необходимости принять ответственность на себя.

Опиоиды

Собственно опиатами можно назвать только вещества, содержащиеся в опии (млечном соке снотворного мака): морфин, кодеин. В конце XIX в. в медицинской практике начали использовать химически преобразованный морфин - героин (диацетилморфин), который оказался приблизительно в 10 раз более мощным, чем исходное вещество. В настоящее время известно довольно много веществ, которые фармакологически схожи с морфином и при этом обладают совершенно иной химической структурой. В частности, были синтезированы такие соединения, как тримеперидин (промедол^*), трамадол, фентанил и три-метилфентанил, метадон^* и др. Некоторые из перечисленных веществ обладают высокой степенью наркогенности, поэтому позже они также были внесены в список наркотиков. Сегодня принято выделять группу опиоидов, включающую все соединения, воздействующие на опиатные рецепторы, вне зависимости от их химического строения. Эта группа, помимо известных наркотиков, включает препараты, лишенные эй-форизирующего действия, например лоперамид (имодиум^*), а также антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон), которые

используют для лечения наркоманий. В общесоматической медицине опиаты и опиоиды в основном применяют в качестве обезболивающих (морфин, тримеперидин, фентанил), противокашлевых (кодеин) и про-тиводиарейных (лоперамид) средств.

Опиоидная наркомания - одна из самых распространенных болезней. Согласно докладу Организации Объединенных Наций, в 2008 г. в мире насчитывали от 12,8 до 21,9 млн человек, потреблявших опио-иды. Самые главные потребители героина в мире - страны Европейского союза (26% мирового производства) и РФ (21%). В США, начиная с конца 1990-х гг., опиоиды отступают на второе место по частоте использования после кокаина и других психостимуляторов. При наркомании опиоиды вводят преимущественно внутривенно (героин иногда также вдыхают через нос, курят, вводят внутримышечно или подкожно, крайне редко принимают внутрь).

Злоупотребление опиоидами обусловлено желанием пережить кратковременное чувство «прихода» (теплой, приятной волны) и состояние кайфа (сладостной истомы). В зависимости от введенной дозы и стажа употребления наркотика это состояние длится несколько часов и может переходить в сон. У людей, длительно употребляющих наркотик, происходит резкое повышение толерантности (привычные дозы порой достигают смертельно опасных для обычного человека) и извращение действия опиоидов (их расслабляющий эффект сменяется тонизирующим). При длительном отказе от приема опиоидов толерантность быстро снижается до обычных показателей, и прием привычной дозы становится смертельно опасным.

Состояние опьянения [F11.0] проявляется общим торможением, сонливостью, снижением концентрации внимания, мышечной релаксацией. Характерны «клевки», почесывания, бедная мимика, полузакрытые глаза. Обычно сон неглубокий, внешние стимулы и обращения окружающих легко прерывают его, пациенты вступают в разговор, оживляются, могут быть болтливы, однако предоставленные себе снова погружаются в дрему.

Глубокий сон свидетельствует о передозировке и означает, что следует немедленно начать мероприятия по спасению больного (см. раздел 28.8)!

Из соматических и неврологических проявлений интоксикации следует отметить узкие зрачки, подавление кашлевого рефлекса, снижение болевой чувствительности, бледность и сухость кожных

покровов, понижение АД, снижение частоты дыхания и сердцебиения. Именно угнетение дыхания становится самой частой причиной смерти больных при передозировке, оно достигает максимума приблизительно через 5-10 мин после внутривенного введения или через 30-90 мин после внутримышечного либо подкожного введения. Прием опиоидов приводит к запору, нарушению оттока желчи и панкреатического секрета. При внутривенном введении нередко возникают тошнота и рвота. Характерно снижение порога судорожной готовности, легко провоцируются эпилептиформные припадки. Также угнетается образование мочи, затруднено мочеиспускание. В состоянии наркотического опьянения снижается либидо, больные не проявляют сексуального интереса.

Синдром отмены (АС) [F11.3] - бесспорный признак опиомании. Первые его симптомы в виде тревоги, беспокойства развиваются спустя 8-16 ч после последнего употребления привычной разовой дозы наркотика. Признаками синдрома отмены бывают насморк, слезотечение, безудержное чиханье, повышенная потливость, озноб, тахикардия, повышение АД, похолодание и синюшность конечностей, расширение зрачков. Возникает стойкая бессонница. Позже появляются болевые ощущения в теле (ломка), в основном в области поясницы, позвоночника, нижних конечностей, через 1-2 сут - желудочно-кишечные расстройства: повторная рвота, спастическая боль в животе, диарея с тенезмами. Тягостные переживания достигают максимума к 3-4-м суткам отмены опи-оидов. Влечение к наркотику усиливается чрезвычайно, так что при отсутствии помощи больные чаще всего не контролируют свое поведение и предпринимают любые попытки, чтобы добыть наркотик и облегчить свое состояние. В благоприятном случае наиболее острые проявления синдрома отмены смягчаются к 7-10-м суткам (хотя и сохраняются в легкой форме еще несколько недель и даже месяцев с периодическим усилением переживаний). Патологическое влечение к наркотику, эмоциональные и поведенческие расстройства сохраняются длительное время после прекращения его приема.

Формирование опиомании происходит в чрезвычайно сжатые сроки. Степень наркогенности (способности привязывать к себе) у опиоидов максимальна. Первичное влечение к наркотику (психическая зависимость) возникает с первых приемов. Физическая зависимость при внутривенном введении героина формируется после 1-2 нед ежедневного приема. Большинство больных употребляют в дальнейшем наркотик не для переживания кайфа, а для предотвращения АС.

Больной 18лет единственный ребенок в семье. Родители развелись, когда ему было 3 года. Поводом к разводу было систематическое пьянство отца. Мать растила сына с помощью бабушки и деда. В семье ребенок находился под опекой, отсутствие отца старались компенсировать удовлетворением каждой его просьбы. Поощрялись любые интересы мальчика: то он посещал спортивную секцию, то, забросив спорт, переключался на компьютер, затем увлекся современной музыкой, целыми днями ходил с плеером. В школе учился неровно, особенно с 5-го класса, когда стал много времени проводить со сверстниками. В 13 лет начал курить, в 14 - употреблять спиртное (в основном пиво). В компании сверстников на дне рождения все вместе попробовали марихуану. Больному понравились расслабляющий эффект конопли, необычайная веселость, которую она приносит. В последующем эпизодически обращался к курению «травки», добывая ее у одного и того же знакомого. Однажды (больному было 16 лет) вместо марихуаны дилер предложил купить у него «на пробу» героин. В группе друзей впервые употребил наркотик, но получил лишь неприятные впечатления: была резкая слабость, рвало. Дома не знали об этих экспериментах, хотя понимали, что подростковый период протекает далеко не гладко. После окончания школы с поддержкой родственника поступил в вуз. Там познакомился со студентом, имеющим опыт употребления героина. Он показал ему, как внутривенно ввести дозу наркотика, не вызывавшую передозировки. Больной испытал характерные ощущения, внутренне определив: «Вот это - мое!». С этого времени эпизодически (приблизительно 1-2 раза в неделю) употреблял героин, вводя его внутривенно в компании сокурсников. В промежутках между приемами ловил себя на мыслях о героине, рассуждал о возможности «подсесть», несколько раз пропускал коллективные сборы употреблявших наркотик. Однако через 3 мес установился ежедневный режим употребления наркотика. Вводил героин внутривенно 2-3 раза в день, доза достигала 0,3 г/сут. Тут же возникла проблема с деньгами на покупку наркотика. Брал деньги у матери, придумывая различные предлоги (чтобы купить джинсы, сходить с девушкой в кино и др.), просил деньги у бабушки с дедом. Вскоре из дома стали исчезать деньги, отложенные на расходы, больной продал свой компьютер, заявив, что тот устарел. Мать обратила внимание на своеобразное выражение глаз приходящего с прогулок сына, но тот объяснял нетрезвый вид тем, что «пил пиво», «зашел с ребятами в бар» и др. В институте стали накапливаться задолженности. Появилась новая привычка - по 1,5-2 ч мыться в ванной. Однажды мать обнаружила на полке в ванной комнате за флаконами парфюмерии закопченную ложку. После консультации со специалистом-наркологом перестала выдавать сыну деньги, убрала все мелкие ценные предметы, сказав сыну о своих подозрениях. Испытывая недостаток денег, больной пытался прекратить прием героина, но из-за тяжелого АС не смог выдержать испытания. Был вынужден признаться матери в употреблении наркотика и попросить о помощи.

При осмотре: сидит в расслабленной позе. Обращают на себя внимание заторможенность, вялость больного, его равнодушие к ситуации поступления в стационар. Жалуется на неспособность прекратить употребление героина из-за развивающейся ломки. Просит помочь ему пережить ломку, считая, что дальше сможет держаться сам. Выражает свое стремление отойти от употребления героина, но мотивировка отказа крайне неконкретна: «Надоело». Речь больного изобилует словами из жаргона наркоманов: «сижу на системе», «мутить» и др. Без стеснения требует у матери купить ему новый плеер, чтобы не было скучно находиться в больнице.

Кожные покровы бледные, резкий миоз. На поверхности левого предплечья видны характерные дорожки в виде пигментации и уплотнения вен - следы множественных внутривенных инъекций. Пульс, 60 в минуту, АД - 100/65 мм рт.ст. (последнюю инъекцию сделал утром, за 1 ч до поступления).

При длительном употреблении опиоидов развиваются токсические поражения органов и систем: гепатит, нефрит, панкреатит, миокардио-патия, полинейропатия, неврологические расстройства и др. Снижение аппетита приводит к резкому похудению и авитаминозу. Несоблюдение больными элементарных правил гигиены становится причиной заражения через шприцы различными инфекциями: вирусным гепатитом, сифилисом, ВИЧ. Интеллектуально-мнестический дефект в случае употребления очищенных наркотических веществ обычно не развивается. Однако у больных, которые используют кустарные химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выражены достаточно отчетливо. Средняя ежегодная смертность среди героино-манов достигает 3,3%, а средняя продолжительность жизни пациента с начала болезни составляет 7 лет. Причины смерти - противоправные действия (убийства, вождение транспорта в состоянии наркотического опьянения и др.), передозировка наркотика, соматические осложнения, суициды.

Течение опиоидной наркомании - хроническое прогредиентное. Это означает, что как такового выздоровления не наступает даже после полноценного курса лечения, влечение к наркотику и связанные с ним эмоциональные переживания сохраняются в течение всей жизни. Однако это не должно вызывать у врача и близких пациента необоснованного скепсиса, поскольку у многих больных наблюдают длительные (а иногда и пожизненные) ремиссии.

Диагностику опиоидной наркомании проводят по общим принципам. Производные героина и морфина могут быть обнаружены в моче

в течение 2 дней после их последнего приема. Факт обнаружения опи-оидов в моче весьма важен, однако сам по себе он не может быть единственным доказательством наличия наркомании. Иногда проводят налоксоновую пробу, которая состоит в том, что врач путем введения блокатора опиатных рецепторов пытается спровоцировать симптомы АС у больного с физической зависимостью. Появление таких признаков, как расширение зрачка, одышка, слезотечение, чиханье, выделения из носа, гипергидроз, свидетельствует о физической зависимости от опиоидов. Прием каких-либо других лекарственных средств не меняет результаты налоксоновой пробы.

Лечение опиоидной наркомании начинают с одномоментной отмены наркотического средства, поскольку известно, что даже самый выраженный АС при данном виде зависимости не приводит к каким-либо угрожающим жизни расстройствам.

Основные мишени при купировании опиоидного АС - болевой синдром, компульсивное влечение к наркотику, аффективные и поведенческие расстройства, нарушения сна и чувство усталости. Для купирования болевого синдрома назначают ненаркотические анальгетики [метамизол натрия (анальгин*), парацетамол, диклофенак], часто в сочетании с нейролептиками [тиапридом (тиапридалом*)] и холи-нолитическими средствами. На короткое время (3-4 дня) возможно назначение опиоидного анальгетика трамадола, однако это может удлинить выход из АС. Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (контрикала^*, трасилола^*, гордокса^*). Для преодоления компульсивного влечения к наркотику используют клонидин и нейролептики. Для купирования опиоидного АС клонидин (клофелин^*) применяют в довольно высоких дозах (до 0,6-0,9 мг/сут в 3-4 приема). Отмечают, что гипотензивный эффект этого препарата у больных с зависимостью от опиоидов выражен несколько слабее, но все же следует тщательно контролировать гемодинамику пациента, особенно при сочетании клонидина с нейролептиками. Нейролептики самых различных химических классов (за исключением хлорпромазина) продемонстрировали высокую эффективность при купировании компульсивного влечения к опиои-дам. Предпочтение отдают средствам с выраженным седативным эффектом [левомепромазину (тизерцину^*), тиоридазину (сонапаксу^*), галоперидолу, перфеназину (этаперазину^*)], возможно использование атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина). Для преодоления раздражительности и вспыльчивости в части случаев назначают

на короткий срок антиконвульсанты (карбамазепин), однако обычно они менее эффективны, чем нейролептики. Нарушения сна можно корректировать транквилизаторами [диазепамом, бромдигидрохлор-фенилбензодиазепином (феназепамом*), нитразепамом, реладормом* и др.], но их можно использовать только короткими курсами. При выраженных явлениях астении и признаках энцефалопатии назначают ноотропные средства, лишенные стимулирующего эффекта [аминофе-нилмасляную кислоту (фенибут^*), гопантеновую кислоту (пантогам^*), никотиноил ГАМК (пикамилон*), пиритинол (энцефабол*), семакс*], гепатопротекторы [орнитин (гепа-мерц^*), адеметионин (гептрал^*), фосфолипиды (эссенциале^*)] и средства метаболического действия (метадоксин, тиоктовую кислоту).

На этапе становления ремиссии начинается активная психотерапевтическая работа в сочетании со средствами, нормализующими эмоциональное состояние (нейролептиками, антидепрессантами, стабилизаторами настроения). Проводят лечение соматических осложнений. После выписки из стационара осуществляют активное поддерживающее лечение, включающее психотерапию, ПФС и блокатор опиатных рецепторов нал-трексон. Этот препарат отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Длительный период действия позволяет принимать нал-трексон 1 раз в день по 50 мг (возможны и другие схемы лечения, например, 3 раза в неделю по 100-150 мг). Препарат не назначают ранее 10 дней после приема последней дозы опиоидов. Рекомендуют до приема первой таблетки провести пробу с подкожным введением 0,4 мг налоксона. При положительной налоксоновой пробе лечение начинать нельзя.

Кокаин и другие психостимуляторы

В МКБ-10 зависимость от кокаина [F14] и других психостимуляторов [F15] рассмотрена в отдельных классах. Однако следует признать, что фармакологические эффекты этих препаратов довольно схожи, особенности проявления и течения наркоманий в большей степени определяются не химической формулой стимулирующего вещества, а способом его введения (прием внутрь, курение, вдыхание, внутривенные инъекции), а также действием примесей, содержащихся в используемом препарате. Среди стимуляторов есть как наркотические препараты (кокаин, амфетамин, катинон, меткати-нон, йод-метамфетамин), так и вещества, которые относят не к наркотикам, а к их прекурсорам, то есть химическим предшественникам

эфедрин, фенилпропаноламина гидрохлорид), а также средства, не подлежащие государственному контролю (кофеин).

Зависимость от кофеина развивается относительно редко. Для формирования зависимости необходимо регулярное употребление исключительно высоких его доз (8 чашек кофе и более в день). Такое количество стимуляторов могут принимать люди богемного круга, ведущие преимущественно ночной образ жизни. В России употребление содержащих большие дозы кофеина концентрированных экстрактов чая (чифиря) распространено среди заключенных.

Кокаин был получен из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca в конце XIX в. До середины XX в. его широко использовали в качестве средства местной анестезии, пока не были синтезированы более эффективные его заменители, не обладающие наркотическими свойствами [прокаин (новокаин^*), лидокаин, тетрака-ин, бензокаин и др.]. Стимулирующие свойства коки были хорошо известны жителям Южной Америки, до 1906 г. экстракты коки добавляли в известный тонизирующий напиток «Кока-кола». Крупнейшим потребителем кокаина являются страны Северной Америки (40% мирового производства), в Европе употребление кокаина наибольшее в Великобри<