ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождаемые изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. В свете этого следует исключить другие специфические заболевания, повреждающие сосуды: сахарный диабет, красную волчанку, сифилитический артериит и др.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет

предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Атеросклероз - системное заболевание, поэтому практически у всех пациентов удается выявить поражение сосудов сердца, почек, конечностей, которые часто предшествуют появлению мозговых симптомов.

Первым признаком отчетливых органических изменений в мозге становятся упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже развивается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичный симптом - слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженной эмоциональной лабильностью. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Настроение часто снижается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия).

Характерная особенность сосудистых заболеваний мозга - особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что «мерцание» обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечают выраженную чувствительность больных к изменениям погодных условий и колебаниям геомагнитной обстановки. Плохое самочувствие, затруднения в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности.

Резкое ухудшение мозговой гемодинамики может приводить к развитию острых преходящих психозов, чаще возникают приступы с по-

мрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полной параллельности между этими факторами нет. Сходные проявления могут указывать как на повышение, так и на резкое понижение АД.

Причинами возникновении психозов у больных с сосудистой патологией могут стать сопутствующие соматические заболевания (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, злокачественные опухоли и др.) и реакции на прием лекарственных средств (холинолитиков, гипотензивных, противопаркинсонических и антиастматических препаратов).

Негативная симптоматика выражается в нарастающих изменениях личности по органическому типу. Часто отмечают заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто отдаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду.

В исходе болезни наступает деменция [F01]. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и частые гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект выражен мягко: отмечают нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более медлительными, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия). От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики. Также могут возникнуть эпилептические припадки.

Изредка деменции сопутствуют бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом могут быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно бывают истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.

Больной 73 лет обратился к районному психиатру в связи с необычными зрительными обманами, которые беспокоят его последние 2 мес.

Из анамнеза: родился в селе, детство прошло без особенностей. Сразу после школы был мобилизован, участник Великой Отечественной войны, ранений не имел. После войны в родное село не вернулся, женился, имеет дочь, ей 50 лет. Работал слесарем в разных местах. В молодости были размолвки с женой в связи с его выпивками. В 49 лет перенес острый сердечный приступ, лечился от аритмии, после этого выпивал редко. Курит постоянно, не менее пачки сигарет в день. Работал до 64 лет, затем занимался садом и огородом. Находится под наблюдением терапевта в связи с периодической болью за грудиной и аритмией, принимает нитропрепа-раты и нифедипин. Последние 2 года чувствует слабость, работать в огороде почти не может, сидит дома перед телевизором, курит в саду, часто дремлет. Плохо спит по ночам, при бессоннице включает радио, часто засыпает, не выключив его. Около 2 мес назад на фоне бессонницы стал замечать маленьких человечков, танцующих на столе. Человечки эти сантиметра три ростом, одеты в какое-то рванье, ничего не говорят, музыки никакой не слышно. Хорошенько разглядеть их не может, поскольку в последнее время ухудшилось зрение. Однажды вечером пытался показать человечков своей жене, удивлялся, что она ничего не видит. Утром говорил, что это наваждение. Такие видения повторяются 3-4 раза в неделю, часто в ненастье или при смене погоды.

При осмотре: выглядит старым и беспомощным, отмечается одышка. На прием пришел с женой. Беседа затруднена, так как у больного снижены слух и память. В момент осмотра никаких галлюцинаций не испытывает. С убеждением говорит, что это у него с головой что-то не так. Жалуется на плохую память и бессонницу. Просит «прописать какие-нибудь таблетки», чтобы лучше спать и чтобы «всякая ерунда не лезла в голову».

Диагностика основана на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулистом (склерозирование,

сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью ре-оэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга (табл. 19.1). При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. В случае появления подобной симптоматики у пациентов молодого возраста необходимо исключить специфические заболевания сосудистой природы: сахарный диабет, коллагенозы и др.

Таблица 19.1. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, приводящих к слабоумию в пожилом и старческом возрасте

Окончание табл. 19.1

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства [вин-поцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго двулопастного листьев экстракт (гинкго билоба*), инстенон*], антикоагулянты и антиагреганты [ацетилсалициловую кислоту, пенток-сифиллин, троксерутин], средства, регулирующие липидный обмен (симвастатин, аторвастатин, ловастатин). При сочетанной артериальной гипертензии важно назначение гипотензивных средств. Инозин (рибоксин^*) и триметазидин могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотро-пы (пирацетам, пиритинол, мемантин, семакс^*) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Лучше переносятся препараты без выраженного стимулирующего действия [холина альфосцерат (глиатилин^*), никотиноил ГАМК (пиками-лон^*), аминофенилмасляная кислота (фенибут^*)]. При нарушениях мозгового кровообращения широко используют актовегин^*, цере-бролизин и антиоксиданты [этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол^*)]. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов, однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) и ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол^*), моклобемид (аурорикс^*)] переносятся лучше, но могут вызвать тревогу и нарушение сна, поэтому их назначают в сочетании с седативными нейролептиками или транквилизаторами. Безопасными средствами считают агомелатин (вальдок-сан*) и атипичные трициклические средства [пипофезин (азафен*)]. Можно использовать миансерин и миртазапин, но в меньших дозах во избежание резкой артериальной гипотензии. При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность данных больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах (лоразепам, оксазепам, зопиклон, золпидем). Препараты с сильным холинолитическим действием [хлорпромазин (аминазин^*), левомепромазин, клозапин, оланзапин] применять не следует, поскольку они резко снижают АД и нарушают

внутрисердечную проводимость. Для лечения преходящих психозов используют рисперидон, кветиапин, производные бензамида (суль-пирид, амисульприд) или малые дозы галоперидола в сочетании с ва-зотропной терапией. Рекомендуют диету с ограничением потребления углеводов и жиров; это особенно важно при признаках латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При стабильных признаках сосудистой деменции ноотропная и ва-зотропная терапия обычно неэффективны.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает схожей с описанной выше. Особенности имеют лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли и головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянностью, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения, поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов служит эффективным способом предупреждения новых приступов болезни.