ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

В России травмы головы регистрируют у 4 из 1000 человек в год. Подавляющее большинство составляют случаи легкой травмы, только 17-18% травм расценивают как средние и тяжелые. Среди пациентов преобладают мужчины и люди молодого, активного возраста.

К общим закономерностям течения любой травмы относят стадийность и склонность к регрессированию психопатологической симптоматики.

Типичные проявления черепно-мозговой травмы [Т90] Острый период:

• потеря сознания (оглушение, сопор, кома);

• помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние);

• транзиторная амнезия;

• гипоманиакальные состояния. Период реконвалесценции:

• астенический синдром;

• депрессии и субдепрессии.

Отдаленный период:

• изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, стойкая астения);

• корсаковский амнестический синдром;

• слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти, эйфорией или апатией и абулией);

• ипохондрический синдром;

• эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречные состояния, дисфории);

• бредовые и галлюцинаторные состояния.

В остром периоде (сразу после удара) отмечают утрату сознания вплоть до комы. Длительностью бессознательного состояния во многом определяется дальнейший прогноз. В последние годы успехи реанимационной службы позволяют надеяться на существенное улучшение даже после многодневного отсутствия сознания, однако летальность при глубокой коме (3 балла по шкале комы Глазго) достигает 90%, а вероятность восстановления основных функций не превышает 5%, при продолжительности комы более 30 дней приемлемое восстановление психических функций обычно невозможно. Выход из длительной комы в большинстве случаев постепенный, с поочередным восстановлением движений глаз, эмоциональных реакций на родных и их слова, собственной речи. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому. После кратковременного отключения сознания возможны эпизоды глобальной амнезии (длительностью до 24 ч) и короткие гипоманиакальные состояния. Изредка возникают острые психозы с помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние). Уже в этот период возможны грубые расстройства памяти по типу корсаковского амнести-ческого синдрома, однако в ряде случаев они протекают регредиентно, и после лечение происходит частичное восстановление способности к запоминанию.

В период реконвалесценции состояние постепенно улучшается, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы отмечают признаки астении и соматовегетативные расстройства

(головокружение, тошноту, повышенную потливость, головную боль, тахикардию, быструю утомляемость, чувство жара), общемозговую неврологическую симптоматику (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия. При легкой травме этот период завершается полным выздоровлением, однако болезнь может откладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (появляются повышенная ранимость, раздражительность), вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.

У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния це-ребрастении и энцефалопатии. Признаки посттравматической цере-брастении - мягкие психические расстройства невротического уровня (повышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, расстройство внимания, раздражительность, ипохондрические мысли). Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта - стойким расстройством памяти (корсаковским синдромом), снижением интеллекта, эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторично-генерализованными). Типичное проявление энцефалопатии - изменения личности по органическому типу (см. раздел 3.4) с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Тяжелая травма может стать причиной стойкой деменции (вплоть до тотальной).

Больной 42 лет персональный водитель хозяина частной фирмы. В первый день поездки на курорт поскользнулся и упал, ударившись лбом о край каменного бассейна. Потерял сознание и был доставлен в реанимационное отделение. При томографическом исследовании обнаружены перелом лобных костей и обширная геморрагия с пропитыванием вещества обеих лобных долей мозга. В течение недели не приходил в сознание, затем начал отвечать на вопросы, ничего не помнил о произошедшей травме и факте приезда на курорт. Не желал соблюдать постельный режим, утверждал, что его насильно удерживают в больнице, хотя он совершенно здоров. Боялся, что его уволят с выгодной работы, если он немедленно не вернется к исполнению своих обязанностей. Был груб, неуправляем, допускал выражения, неприемлемые в общении с врачами, пытался ударить, нападал на

других больных. Ночью блуждал по отделению, искал еду и сигареты. Несколько раз заявлял, что за окнами видит парашютистов и пограничников с собаками. На фоне лечения нейролептиками удавалось достичь длительного лекарственного сна, однако при пробуждении опять становился агрессивным. На томограммах отмечалась положительная динамика: отчетливый дефект мозговой ткани достигал размера 7x7 см, значительно сократилась зона ишемии. Выписан домой через 4 нед после травмы. Требовал, чтобы ему разрешили немедленно приступить к работе. Дома не сидел на месте, постоянно приставал к родным с пустыми стереотипными разговорами, поучал 15-летнюю дочь: «Будь посмелее с парнями, а то засидишься в девках». У телевизора стереотипно переключал каналы, не досматривая ни одну передачу до конца. При малейшем возражении со стороны окружающих приходил в бешенство, бил посуду, ломал мебель, пытался ударить жену, отца и мать, непристойно ругался в присутствии дочери. Следил за датами, но не мог удерживать в памяти события предшествующих дней и содержание разговоров, поэтому часто задавал один и тот же вопрос несколько раз, иногда затем поправлялся: «А, да, я это уже спрашивал». Нарушился режим сна, ночью блуждал по квартире, будил всех, пытался включить музыку, днем иногда дремал, но очень короткое время. Родственники спрятали его водительское удостоверение. Согласился с тем, что без удостоверения выезжать на улицу не следует. В течение дня 5-6 раз подходил к гаражу, выводил машину во двор, делал круг по двору и вновь ставил ее в гараж.

Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов - периодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстройства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторно-бредо-вые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной периодичностью. Возможно, преходящие психозы - следствие временных нарушений ликвородинамики. Более стойким расстройством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев. Однако постоянного нарастания симптоматики при травматической болезни не наблюдают.

Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2-4 нед). При глубокой коме необходимы реанимационные мероприятия (восстанавливают дыха-

ние, проводят оксигенацию). При упорной головной боли назначают обезболивающие препараты (парацетамол, метамизол натрия), возможно назначение дегидратационной терапии [магния сульфата, ацета-золамида (диакарба*), фуросемида (лазикса*), глицерола (глицерина*)] и ноотропных средств [ГАМК (аминалона*), пирацетама, пиритинола, актовегина^*, церебролизина, семакса^*, мемантина, этилметилгидрок-сипиридина сукцината (мексидола*), ипидакрина]. Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток [винпоцетин (кавинтон*), ницерголин (сермион*), гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан^*), инстенон^*]. При бессоннице на короткое время назначают быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон). В случае возникновения эпилеп-тиформных пароксизмов необходимы противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроаты). Следует учитывать, что карбамазепин (тегретол*, финлепсин*) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз-мальной симптоматики.

При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдают препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (рисперидону, кветиапину, хлорпро-тиксену, перициазину, тиоридазину, сульпириду). Избыток седатив-ных веществ может усиливать расстройства памяти. При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов. Средств с выраженным холинолитическим действием следует избегать из-за опасности развития делирия.