ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ

В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей бывают различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к неврологам. Лишь в части случаев психические расстройства становятся ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса (см. табл. 1.2). Обычно психические расстройства ярко выражены в случае расположения опухолей в таких неврологически немых областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется тот факт, что до 50% опухолей мозга

в психиатрической практике впервые диагностируют после смерти больного по данным аутопсии.

Опухоли мозга могут возникнуть в любом возрасте, начиная с грудного, однако отмечают значительное повышение их частоты по мере взросления. Среди больных несколько больше мужчин (после 65 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 3:2). У детей преобладают первичные опухоли мозга, в пожилом возрасте чаще встречаются вторичные метастазы (нередко при раке легких и почки). Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями, по данным разных авторов, составляют 0,1-5%.

Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные проявления.

Типичные проявления объемных образований головного мозга

Общемозговые симптомы (признаки повышения внутричерепного давления):

• головная боль (распирающая, утренняя, сопровождаемая рвотой);

• эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирий, сумеречное состояние).

Очаговая симптоматика:

• симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боль);

• симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия).

К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Типичным признаком повышения внутричерепного давления считают распирающую головную боль, упорную, усиливающуюся после сна и при перемене положения головы, сочетающуюся с брадикардией. Нередко на высоте боли возникает рвота, не связанная с принятием пищи. Другое проявление повышения внутричерепного давления - периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью, нередко возникают в вечернее время. Иногда появляется неопределенная боль в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у маленьких детей могут быть слабовыражены из-за податливости костей черепа.

Локальные симптомы опухолей включают как признаки раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадение функций (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). К примеру, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков полей зрения (гемианопсия), так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсия). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако возможны и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского амнестического синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь характерны парциальные припадки (см. табл. 15.1). Отмечают быстрое нарастание частоты припадков, иногда возникновение эпилептического статуса.

Диагностика опухолей во многом основана на данных специальных методов исследования (см. главу 6). Прямое определение внутричерепного давления возможно только при спинномозговой пункции, однако при подозрении на опухоль задней черепной ямки эту процедуру не проводят из-за опасности феномена вклинивания. Косвенное указание на внутричерепную гипертензию можно получить при офтальмологическом обследовании (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). Изменения на ЭЭГ неспецифичны, усиление медленно-волновой активности может указывать на гипертензию, а выраженная асимметрия и очаговая пароксизмальная активность - на локализацию процесса. Особенно ценны для диагностики опухолей современные методы прижизненной визуализации структур мозга - КТ и МРТ. Часто опухоли, не выявленные при обычном сканировании, становятся заметны после контрастирования.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную клиническую картину. Преобладание симптомов выпадения может симулировать

картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления) видоизменяют клинические проявления опухолей и могут затруднять их диагностику.

Единственным методом радикального лечения служит оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функций и возвращение к работе, так и стойкое сохранение симптомов органического дефекта (слабоумия). Коррекцию психических расстройств осуществляют с помощью мягких нейролептических средств [риспе-ридона, хлорпротиксена, перициазина (неулептила^*), кветиапина], широко используют противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты), реже транквилизаторы. При назначении ноотропов следует учитывать возможное усиление роста опухоли.