ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Основным способом лечения аффективных расстройств служит психофармакотерапия (см. раздел 17.2).

При назначении лекарственных средств больным с депрессией следует учитывать возможность их передозировки с суицидальными намерениями!

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревогой, ступором и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с ТЦА (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина). В амбулаторной практике ТЦА используют с осторожностью из-за достаточно выраженных побочных эффектов (холинолитического и седатив-ного действия) и очевидной токсичности в случае передозировки. Более безопасными считают антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин) и обратимые ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол*)]. Однако они бывают эффективными только при депрессиях легкой и средней степени. В случае тяжелой депрессии у пациентов пожилого возраста, при опасности сердечных осложнений, а также при глаукоме можно назначить препараты с комплексным воздействием на серотониновую и норадреналиновую системы (миансе-рин, миртазапин, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин).

Серьезной проблемой при лечении депрессии считают резистентность по отношению к антидепрессивным средствам. При этом следует учитывать, что об истинной резистентности можно говорить только после многомесячного применения препарата в максимальных дозах. Все антидепрессанты начинают действовать не ранее 2-3 нед их регулярного приема, поэтому не имеет смысла менять назначения или прекращать прием препарата при его хорошей переносимости ранее 1,5-2 мес.

Способы преодоления лекарственной резистентности при депрессии:

• назначение антидепрессанта из другой химической группы;

• внутривенное капельное введение препарата;

• внезапная отмена антидепрессанта после назначения максимальных доз;

• сочетание лекарственного лечения с депривацией сна;

• комбинирование антидепрессантов с лиотиронином (трийодтиро-нином), р-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипином);

• ЭСТ.

Следует также учитывать, что при лечении депрессии раньше других симптомов исчезает заторможенность, а собственно тоска сохраняется длительное время. По этой причине в первые дни лечения антидепрессантами повышается риск суицида. После купирования депрессивного приступа отмена антидепрессантов обычно бывает постепенной, часто советуют продолжать прием поддерживающей дозы с профилактической целью. Иногда на фоне приема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае отменяют антидепрессанты и начинают лечение нейролептиками.

Для купирования отдельных сопутствующих симптомов могут быть назначены и другие ПФС. При бессоннице и тревоге некоторое время применяют транквилизаторы (алпразолам, диазепам, оксазепам, ло-разепам) и снотворные средства (нитразепам, золпидем, зопиклон). При возбуждении, суицидальных намерениях и бреде следует назначить нейролептики без депрессогенного эффекта [левомепромазин, сульпирид (эглонил*), хлорпротиксен, кветиапин, рисперидон, галоперидол, тиоридазин].

ЭСТ проводят в случае тяжелой депрессии, резистентной по отношению к психофармакотерапии, а также при высоком риске суицида, когда длительная лекарственная терапия нежелательна. Положительный дексаметазоновый тест служит предиктором высокой эффективности ЭСТ и ТЦА.

Психотерапия наиболее эффективна при реактивных депрессиях. В случае эндогенного заболевания она не позволяет получить надежный результат. Среди прочих вариантов психотерапии предпочтение отдают когнитивным методам. В ходе психотерапии с больным обсуждают такие его алогичные утверждения, как «я никому не нужен», «моя жизнь была сплошной ошибкой», «меня ничего не ждет в будущем». Не имеет смысла опровергать эти бессмысленные утверждения, важнее добиться от самого больного логических доказательств того, что эти утверждения расходятся с реальностью. Цели психотерапии - отказ от эмоциональных оценок и активизация рационального взгляда на действительность.

При мании чаще всего назначают препараты лития или нейролептики (галоперидол, клозапин, зуклопентиксол, рисперидон, оланзапин, кветиапин). При купировании мании доза лития может быть достаточно высокой (концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это связано и с более высоким риском токсических эффектов.

Постоянный профилактический прием ПФС рекомендуют всем больным с рекуррентными формами психоза (биполярном расстрой-

ством, периодической депрессией). При биполярном психозе в период интермиссии чаще всего назначают соли лития (в дозах, соответствующих концентрации в крови 0,6-0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, ламо-триджин). При монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют постоянный прием антидепрессантов. При этом наиболее надежны те же дозы, что и при лечении манифестной депрессии, однако они могут вызывать существенные побочные эффекты. По этой причине либо выбирают средство с наименьшим количеством побочных эффектов (СИОЗС, обратимые ингибиторы МАО), либо уменьшают дозу препарата (при этом несколько повышается риск повторной депрессии).

Учитывая отсутствие прогредиентности, при МДП особое внимание следует уделять реабилитации пациентов. В межприступные периоды психотерапия направлена на преодоление потери веры в себя (самостигматизация). Больные должны понимать, что наличие болезни требует от них только проведения профилактической фармакотерапии. Во всем остальном их жизнь не должна быть ничем ограничена, не следует избегать стрессов и нагрузок. Важным фактором поддержки считают стабильную семью, в которой разумно оценивают перспективы больного и своевременно указывают ему на необходимость обращения к врачу.

Инвалидность больным с аффективными психозами назначают в случае частых приступов болезни, при коротких интермиссиях или полном их отсутствии (тип continua). Даже оформив инвалидность, многие больные устраиваются хотя бы на временную работу, выполняют работу по дому, обслуживают сами себя.