Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ

Среди медицинских специальностей психиатрию считают относительно молодой. Хотя многие термины, используемые современными врачами, появились впервые еще в работах целителей Древней Греции, их понимание было далеким от современного. В то время еще не сформировалось представление о мозге как об основном органе психической жизни, поэтому меланхолию понимали как влияние черной желчи, ипохондрию - как давление в подреберье, истерию - как болезнь «блуждающей» матки. В трудах Гиппократа (ок. 460-370 г. до н.э.) встречаются и другие современные термины: «мания», «паранойя», «эпилепсия». Специальных приютов, предназначенных для содержания душевнобольных и ухода за ними, в древности еще не существовало. Эти функции, видимо, были возложены на родственников и близких больного.

Первыми учреждениями для содержания психически больных в средневековой Европе были не больницы, а христианские монастыри. При этом не все ветви христианства поддерживали терпимое отношение к безумным. Расстройство рассудка нередко рассматривали как одержимость дьяволом. Это стало причиной преследования психически больных, жестоких процедур изгнания беса и даже казней. Среди прочих религиозных орденов наибольшей терпимостью отличалось основанное в Португалии братство св. Иоанна (иоаниты). В эпоху Возрождения по всей Европе стали открывать специальные приюты для душевнобольных, первым учреждением такого типа считают открытую в 1409 г. больницу в Валенсии (Испания). Лечения как такового в приютах не проводили, основным их предназначением была изоляция безумных от общества. В течение столетий основными атрибутами домов умалишенных были высокие заборы, решетки и кандалы.

До нас дошли весьма печальные описания крупных психиатрических лечебниц начала XVIII в. И парижский «Бисетр», и лондонский «Бедлам» были переполнены, некоторые пациенты годами были прикованы цепями, чрезвычайная бедность стала причиной того, что многие больные погибали от болезней и недоедания. Атмосферу, унижающую

человеческое достоинство, дополнял тот факт, что во многих больницах практиковали платные посещения для публики, желающей поглядеть на безумных. Такое отношение к больным вызывало возмущение со стороны наиболее прогрессивных людей того времени. В разных частях Европы появились небольшие лечебницы, основанные на принципах гуманизма. До настоящего времени в Йорке (Англия) действует больница-ретрит, основанная состоятельным квакером Уильямом Тьюком (1732-1822), в которой лечение проводят на основе бережного, уважительного отношения к больным (moral treatment). Во Флоренции подобное учреждение было открыто под руководством Винченцо Киа-руджи (1759-1820). В маленьком французском городке Шамбери врач Жозеф Дакен (1732-1815) создал систему лечения, основанную на доверии и взаимопонимании. К сожалению, эти скромные попытки улучшить положение в психиатрии почти не были замечены современниками.

Конец XVIII в. стал отправной точкой в научных исследованиях природы психических расстройств. Научные споры разделили врачей на «соматиков» и «психиков». Взгляды обеих школ отличались категоричностью и наивностью. Так, основные представители «соматиков» (Яко-би М., Дюфур Ж.Ф.) отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения дыхания, пищеварения и кровоснабжения. Они утверждали, что лечение телесных недугов приведет к выздоровлению души. «Психики» (Хайнрот Й.Х.А. и др.), напротив, считали безумие результатом болезненных страстей, поэтому для лечения они использовали меры смирения и охлаждения души (ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние).

Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми в период Великой французской революции. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта «Бисетр» был назначен Филипп Пинель (рис. 4.1), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных - без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение щадящих мер стеснения, таких как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям.

В Англии в начале XIX в. было начато еще более последовательное движение за нестеснение (no restraint) больных. В работах Э. Чарльсворта и Г. Гилля было показано, что свободное содержание больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская

деятельность Дж. Конолли (1794- 1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, однако в них еще допускали помещение больного в обитый мягким материалом изолятор.

В допетровской России отношение к душевнобольным было противоречивым. Православная традиция считала заботу и поддержку в отношении неразумных благим делом. К юродивым относились с жалостью, видели в них людей, наделенных особым знанием. С другой стороны, в архивах, собранных М. Лах-тиным, приведено дело XVII в. о самозванце Ивашке Клеопи-не, которого казнили, поскольку он высказывал бред о царском происхождении, хотя и признали, что он «не целоумен». Вследствие отсутствия специальных учреждений большинство больных (кроме выходцев из обеспеченных семей) были вынуждены скитаться без приюта. В «Стоглавом соборе» времен Ивана Грозного (1551) указано, что таких больнх следует направлять в монастыри, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых».

Петр I впервые потребовал, чтобы для душевнобольных были устроены специальные госпитали, однако эта его идея не была осуществлена, и лишь в 1765 г., в царствование Екатерины II, были начаты работы по созданию доллгаузов в Новгороде и Москве. В Санкт-Петербурге специальное лечебное отделение было открыто только в 1779 г. Количество подобных отделений и больниц быстро возрастало, однако методы помощи в них в основном ограничивались строгим надзором, заточением и связыванием. Только в конце XIX в. с развитием земской медицины стали распространяться идеи нестеснения. Большим достижением новых колониальных больниц в Колмово

Рис. 4.1. Филипп Пинель (1745-1826)

(близ Новгорода) и Бурашево (около Твери) стало привлечение больных к труду в поле и мастерских.

Европейские научные исследования XIX в. были направлены на описание основных синдромов психических расстройств и характерных стереотипов течения болезней. Наиболее заметный вклад в психиатрию того времени внесли французский ученый Жан Э.Д. Эскироль (1772-1840) и немецкий исследователь Вильгельм Гризингер (1817- 1868). Концепция Эскироля о мономаниях продемонстрировала, что безумие может затрагивать лишь один из аспектов человеческой психики, оставляя без повреждения другие ее стороны. Ему также принадлежит идея введения понятий «ремиссия» и «интермиссия». Ученик Эскироля, А.Л.Ж. Бейль, прославился после публикации в 1822 г. описания прогрессивного паралича - сифилитического менингоэн-цефалита. В работах Гризингера утверждается, что психические болезни есть проявления изменений в головном мозге, которые могут быть обратимыми (функциональными) и необратимыми (органическими). Его представление о нарастании тяжести болезни и переходе расстройств из обратимых в необратимые стало основой концепции единого психоза (Нойман Х., Целлер Э.А.). Согласно этой концепции, все психические расстройства есть проявления одного и того же заболевания, которое врачи наблюдают на разных этапах его развития. Большой популярностью в XIX в. пользовалась также идея Бенедикта А. Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Хотя эта идея в настоящее время признана ошибочной, однако в ней можно рассмотреть первые попытки изучения роли наследственности в возникновении психических заболеваний. Много внимания в этот период также было уделено изучению нормальной и патологической анатомии нервной системы (Мейнерт Т., Клейст К., Вернике К.).

В Америке в XVIII-XIX вв. не существовало самостоятельной школы, здесь в основном были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Бенджамина Раша (1745-1813). В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии США всегда был повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных, организация больниц ориентировалась на принципы йоркского ретрита. Большую известность

Рис. 4.2. Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900)

в Европе получили также работы американского врача Дж.М. Би-ерда (1839-1883), описавшего новый тип невроза - неврастению.

В России, как и во многих европейских странах, преподавание психиатрии велось совместно с нервными болезнями. Лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге под руководством профессора И.М. Балин-ского (1827-1902). В Московском университете в это время для преподавания нервных и психических расстройств существовало только 20 коек в больнице на Рождественке. Большим достижением отечественной психиатрии стало открытие в 1887 г. современной московской психиатрической клиники на Девичьем поле (ныне клиника им. С.С. Корсакова). Высокая энергия и авторитет ее первого фактического директора Сергея Сергеевича Корсакова (рис. 4.2) позволили наиболее последовательно отстаивать идеи нестеснения. По требованию С.С. Корсакова в 1895 г. в данной клинике были окончательно упразднены изоляторы, сняты решетки с окон, вся обстановка больницы была приближена к соматическому стационару. Творческая атмосфера в клинике позволяла проводить самые различные исследования, была открыта психологическая лаборатория, регулярно осуществлялись совместные обсуждения теоретических, философских и практических вопросов. Всего за десятилетие была создана московская психиатрическая школа, которая плодотворно развивалась при последователях Корсакова В.П. Сербском (1858-1917) и П.Б. Ганнушкине (1875-1933). Под кровом этой клиники начинали свою работу такие известные психиатры России, как М.О. Гуревич, О.В. Кербиков, С.Г. Жислин, Д.С. Озерецков-ский, В.М. Морозов и многие другие.

Рис. 4.3. Эмиль Крепелин (1856-1926)

Конец XIX и начало XX века стали отправной точкой в формировании современных научных взглядов в области психиатрии. В это время были даны последовательные, научно обоснованные описания всех основных нозологических единиц (понятие шизофрении было сформулировано Крепелином Э. и Блейлером Е.; МДП описан Фальре Ж.-П., Байярже Ж., Крепелином Э.; алкогольный полиневритический психоз - Корсаковым С.С.). Работы З. Фрейда о роли подсознания открыли целую эпоху психологических исследований в психиатрии, способствовали формированию современного представления о неврозах и психопатиях. Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и типах высшей нервной деятельности привело к сближению исследований в психиатрии и физиологии нервной системы.

Богатый научный материал стал основой разработки классификаций нового типа. Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают Эмиля Крепелина. Он утверждал, что в психиатрии возможно выделение устойчивых нозологических единиц (болезней) для расстройств, схожих по причинам возникновения, симптоматике, типу течения, прогнозу и имеющимся структурным изменениям в мозге. Большое внимание Крепелин уделял изучению роли наследственности. В США противником этого направления выступал Адольф Мейер (1866-1950), отрицавший генетическую природу психических заболеваний и считавший, что все душевные расстройства - это реакции на неблагоприятное воздействие среды, преломленные (пре-формированные) сквозь призму личности пациента. В его понимании диагноз должен содержать не название болезни, а тип реакции (эрга-зию). Инициатором активного примирения различных мировых школ стал известный французский психиатр Анри Эй (1900-1977). Большое

внимание он уделял изучению роли психологических факторов и измененных состояний сознания при психических заболеваниях.

Подлинная революция в психиатрии произошла в результате введения в практику новых биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. - маляротерапия прогрессивного паралича (Вагнер-Яурегг Ю.), в 1930-е гг. - коразоловая терапия и ЭСТ депрессии (Меду-на Л., Черлетти У., Бини Л.), в 1936 г. - лоботомия и лейкотомия (Фри-ман У., Лима А., Мониш Э.), в 1937 г. - инсулинокоматозная терапия шизофрении (Закель М.), в 1953 г. - лечение психозов резерпином и хлорпромазином (Делэй А., Деникер П.). Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание временем, однако они решительным образом изменили взгляды врачей на прогноз при психических заболеваниях, окончательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволили коренным образом изменить обстановку в психиатрических больницах. Хлорпромазин (аминазин*) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты (имипрамин и ипрониазид*⁹), а позже транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 1960-х гг. фармакологические средства стали оттеснять все другие биологические методы лечения. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбулаторное лечение больных и разгрузить переполненные отделения стационаров.

Годы нацизма в Германии нанесли непоправимый урон классической немецкой школе, которая до этого в течение полувека оставалась центром мировой психиатрии и психологии. Многие из наиболее авторитетных ученых вынуждены были эмигрировать (Майер-Гросс В., Фрейд З., Адлер А.). Под предлогом очищения нации с 1939 по 1945 г. в гитлеровской Германии проводилась античеловечная практика преследования и прямого уничтожения психически больных (около 100 тыс. больных были уничтожены, около 300 тыс. - стерилизованы, сотни тысяч погибли от голода и болезней). После Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки возникают группы инициаторов, привлекающих внимание общества к многочисленным фактам негуманного отношения к душевнобольным. Активные действия в этот период были направлены против недопустимого ущемления прав пациентов психиатрических больниц. Недовольство качеством психиатрической помощи отразилось в широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик мирового сообщества благодаря не столько научным исследованиям, сколько талантливым литературным публи-

кациям (например, романа Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом»). Идеологи антипсихиатрии (Мишель Фуко, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и др.) отрицали существование общепризнанных нозологических единиц (шизофрении), упрекали психиатров в насилии над личностью, боролись за признание прав сексуальных меньшинств. С одной стороны, идеи антипсихиатрии противоречили научным фактам и наносили серьезный урон авторитету практических психиатров. С другой стороны, они дали определенный толчок к новым научным исследованиям и гуманизации психиатрической помощи. Во многих странах были приняты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных. В 1962 г. в США было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь, а не преступление. В 1974 г. из американской классификации психических расстройств (DSM-II) изъят гомосексуализм.

В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей всего мира, направленные на повышение качества психиатрической помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классификации психических заболеваний (в настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10). ВПА последовательно борется за чистоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского персонала, эти принципы были закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). В сотрудничестве с ВОЗ в 1980 г. были разработаны новые стандарты психиатрической службы, предполагающие возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента, по качеству не уступающей общему уровню медицинского обслуживания, охватывающей все категории больных и осуществляемой на основе координации усилий многих общественных и медицинских организаций. В США реформа психиатрической службы протекала довольно хаотично, сопровождалась массовым уходом пациентов из больниц, закрытием стационаров, в результате значительное количество больных оказались лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким достижением в деле гуманизации стали реформы психиатрической службы в Италии (1978) и Греции (1990).

В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давление государственной идеологии препятствовало развитию генетических исследований. Долгое время сохранялось противоречие между

московской и ленинградской школами психиатрии. Основные представители московской школы (Гуревич М.О., Гиляровский В.М., Снеж-невский А.В., Кербиков О.В.) были сторонниками нозологического взгляда на диагностику, чрезвычайное внимание они уделяли роли наследственности и патологической конституции. В ленинградской школе, основанной В.М. Бехтеревым (1855-1927), с большим интересом изучали физиологию высшей нервной деятельности, роль условных рефлексов, анализировали поведение с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н.). Отчаянные споры в среде психиатров вызвала попытка причислить все психические расстройства к последствиям внешних вредностей (инфекций и травм).

В начале 1980-х гг. в беспрецедентное давление на советских психиатров со стороны западных стран привело к тому, что в 1983 г. психиатры СССР вышли из ВПА. Изоляция российской психиатрии от мировой не могла быть выгодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодолеть только с прекращением холодной войны. Годы перестройки в бывшем СССР были ознаменованы существенными преобразованиями, которые составили основу для введения в действие нового закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В частности, закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех санитарно-гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения, исключающего унижение человеческого достоинства. Многие положения, декларируемые в законе, требуют для своего осуществления соединения усилий как государственных структур (надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (формирование прогрессивных взглядов у врачей и обывателей), так и общественных организаций.

В начале XXI в. научные исследования в психиатрии нацелены на поиск принципиально новых психофармакологических средств, которые позволили бы проводить лечение психозов более эффективно и безопасно, а также могли бы остановить развитие таких распространенных расстройств, как болезнь Альцгеймера и эпилепсия. Особое внимание ученых привлекают рецепторы головного мозга, некоторые надежды связывают с возможным воздействием на систему глутаматных синапсов. Для изучения роли тех или иных отделов мозга используют методы функциональной визуализации: позитронную эмиссионную, однофотонную эмиссионную томографию, функциональную МРТ, картирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Организация психиатрической помощи в странах Европы и США в настоящее время в основном не вызывает нареканий. В подавляющем большинстве случаев обеспечиваются доступность и гуманное отношение к пациентам. В некоторых странах (Италии, Австрии и др.) отдельно стоящие психиатрические больницы были упразднены, вместо них открыты психиатрические отделения при каждой общесоматической районной больнице, что максимально сблизило психиатрию с общей медициной. В других государствах (Великобритании, Германии, Швеции и др.) психиатрическая служба отделена от других медицинских учреждений, однако настойчиво пропагандируются методы амбулаторного лечения, реабилитации и социализации душевнобольных. Разрабатываются программы доступной индивидуальной и групповой психотерапевтической помощи. Психиатрия в США по-прежнему испытывает недостаток экономической поддержки, не разработана система помощи больным, лишившимся средств и медицинской страховки.

Мы надеемся, что знакомство с материалами данного учебника будет содействовать распространению гуманистических идей в системе психиатрической помощи РФ. Для улучшения положения психически больных также нужны усилия по моральному оздоровлению общества, пропаганда идей терпимости и милосердия.