F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

Концепция специфических нарушений развития школьных навыков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (см.F80.-), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмой или болезнью. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.

Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых нарушений и те же критерии предложены для суждения о патологичности состояния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений). Во-вторых, это необходимость принимать в расчет динамику развития. Это важное по 2-м причинам:

а) Тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;

б) Изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфической задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство спеллингования. Состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития.

Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные основания предполагать, что это различие имеет действительную реальность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случаях. В четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства патологии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопуствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков.

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элементарной или начальной школе (т.е. вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков, имеющих транснациональную адекватность.

Тем не менее, в пределах любых образовательных систем, ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специфических аспектах навыков относительно их общего уровня интеллектуального функционирования.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегнрованные зрительные или слуховые повреждения или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдается в сочетании с другими клиническими синдромами (такими как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития такими, как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.

Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся просто на более низком уровне нормального континуума и, следовательно, «догонят» со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательнолй программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменениями в требованиях заданий и т.д.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.

Диагностические указания:

Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить: на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, т.е. такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возрастало предшествующим нарушениям развития, т.е. задержка или отклонение в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим проблемам (таким как невнимательность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (т.е. наличию качественных нарушений, обычно не являющихся частью нормального развития); и по реакции на терапию (т.е. школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в. школе).

Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статистическими таблицами с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требование необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего усвоенному школьному материалу, от умственного возраста ребенка является серьезно вводящим в заблуждение. Однако, в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ребенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше. вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в развитии ребенка. Однако, для того. чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным непосещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения кодироваться здесь не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН. Однако, плохое обучение в школе может осложнить проблему, в этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью кода 7 из главы XXI МКБ-10.

В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированными зрительными или слуховыми расстройствами.

Дифференциальный диагноз:

Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возникают в отсутствии какого-либо диагностируемого неврологического расстройства, и СРРШН, вторичные к некоторым неврологическим состояниям, таким, как церебральный паралич. В практике эту дифференциацию часто очень трудно сделать вследствие неопределенного значения множественных «мягких» неврологических знаков), а результаты исследовательские не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия неврологической дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет диагностического критерия, необходимо, чтобы наличие какого-либо сопутствующего нарушения кодировалось отдельно в соответствующем неврологическом разделе классификации.

Включены:

— специфическое нарушение навыков чтения, «диспепсия»;

— специфическое нарушение навыков письма;

— специфическое нарушение арифметических навыков, «дискалькулия»;

— смешанное расстройство школьных навыков, «трудности обучения».

F81.0 Специфическое расстройство чтения

Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки понимания чтения и совершенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности спеллингования часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте, даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи и всестороннее исследование функционирования речи на данный момент часто обнаруживает сохраняющиеся легкие нарушения, помимо отсутствия успехов в теоретических предметах. В дополнение к академическим неудачам, довольно частыми осложнениями являются плохая посещаемость школы и проблемы в социальном приспособлении, особенно в начальной или средней школе. Данное состояние обнаруживается во всех известных языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бывает обусловленным речью или шрифтом.

Диагностические указания:

Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ниже уровня, ожи­даемого в соответствии с возрастом ребенка, его общей интеллектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктивность лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на точность и понимание прочитанного. Конкретная природа проблемы чтения зависит от ожидаемого уровня чтения и от языка и шрифта. Однако, на ранних стадиях обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказывании алфавита или распределении по категориям звуков (вопреки нормальной остроте слуха). Позднее могут быть ошибки в навыках устного чтения, такие как:

а) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов;

б) медленный темп чтения;^:

в) попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте и неточности в выражениях;

г) перестановка слов в предложении или букв в словах.

Также может быть недостаточность в понимании читаемого, например:

д) неспособность вспомнить факты из прочитанного;

е) неспособность сделать заключение или выводы из сущности прочитанного;

ж) для ответов на вопросы о прочитанной истории используются скорее общие знания,чем информация из конкретного рассказа.

Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни трудности спеллингования становятся более глубокими, чем недостаточность чтения. На­рушения спеллингования часто включают в себя фонетические ошибки и, по-видимому, проблемы чтения и спеллингования могут частично происходить вследствие нарушения фонологического анализа. Мало известно о природе и частоте орфографических ошибок спеллингования у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте.

Специфическим нарушениям навыков, чтения обычно предшествуют расстройства развития речи. В других случаях у ребенка могут отмечаться нормальные этапы развития речи в соответствии с возрастом, но все же могут быть трудности в обработке слуховой информации, что проявляется проблемами в категоризации звуков, в рифмовании и, возможно, дефектами в различении звуков речи. слуховой последовательной памяти и слуховой ассоциации. В некоторых случаях также могут отмечаться проблемы в обработке зрительной информации (такие, как различение букв); однако, они являются общими среди детей, которые только начинают обучаться чтению, и, следовательно, не являются причинно связанными с плохим чтением. Также обычными являются нарушения внимания, сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивностью. Конкретный тип нарушения развития в дошкольном периоде значительно варьирует от ребенка к ребенку, также как и его тяжесть, тем не менее такие нарушения являются обычными (но не обязательными).

Также типичными в школьном возрасте являются соппутствующие эмоциональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства более типичны в ранние школьные годы, но нарушения поведения и синдромы гиперактивности более вероятны в позднем детстве и в подростковом возрасте. Также часто отмечаются низкая самооценка и проблемы школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками.

Включаются:

— специфическая задержка в чтении;

— чтение в обратном порядке;

— дислексия, связанная с развитием;

— нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Исключаются:

— приобретенная алексия или дислексия (R48.0);

— приобретенные трудности в чтении, вторичные к эмоциональным расстройствам (F93.-);

— нарушения спеллингования, не сочетающееся с трудностями чтения (F81.1).

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования

Это расстройство, при котором главная черта — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков спеллингования при отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, проблемы которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности спеллингования могут быть связаны с проблемами письма. В отличие от характеристик, обычно выявляемых при специфическом расстройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть в основном фонетически правильными.

Диагностические указания:

Спеллингование ребенка должно быть значительно ниже уровня, ожидаемого на основе его возраста, общей интеллектуальности и успеваемости. Это лучше расценивать с помощью индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на спеллингование. Навыки чтения ребенка (как правильность, так и понимание) должны быть в пределах нормы и не должно отмечаться предыстории значительных трудностей чтения. Трудности в спеллинговании не должны быть обусловлены главным образом грубо неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых или неврологических функций. Также они не могут быть приобретены вследствие какого-либо неврологического психического или другого расстройства.

Хотя известно, что «чистое» расстройство спеллингования дифференцируется от нарушений чтения, сочетающихся с трудностями спеллингования, мало известно в отношении предшествующих нарушений, динамики, коррелятов и исхода специфических расстройств спеллингования.

Включается:

— специфическая задержка спеллингования.

Исключаются:

— трудности спеллингования, сочетающиеся с нарушением чтения (F81.0);