Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Основной жалобой больных при заболеваниях органов брюшной полости являются боли в животе, которые могут иметь различную локализацию и интенсивность. При механической непроходимости боли интенсивные, схваткообразные. «Опоясывающие» сильные боли характерны для острого панкреатита. Симптом перемещения болей с эпигастральной области в правую паховую область характерен для острого аппендицита. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку характерны для острого холецистита.

Рвота, однократная или повторяющаяся, характерна для большинства заболеваний. Рвота с кровью или «кофейной гущей» характерна для желудочно-кишечных кровотечений. Рвота кишечным содержимым возникает при кишечной непроходимости. Рвота съеденной пищей на фоне похудания больного свидетельствует о стенозе на уровне выходного отдела желудка. Отсутствие отхождения газов или стула и метеоризм (скопление газов в кишечнике) характерно для непроходимости кишечника. Отхождение кала черного цвета свидетельствует о кровотечении в желудочно-кишечный тракт.

Осмотр. Обследование начинают с осмотра языка. Ни одно заболевание органов пищеварительного тракта не протекает без изменений слизистой оболочки полости рта. В норме язык влажный розовый без налета. Обложенность черным налетом характерна для желудочных кровотечений, коричневым — для патологии гепатопанкреатодуоденальных органов, белым — для заболеваний желудка. Сухость языка указывает на обезвоживание организма и характерна для острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Далее оценивают форму живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки характерно для местного или разлитого перитонита. У худощавых больных мышцы живота выражены хорошо. При обильном отложении жира форма живота меняется. При опущении внутренних органов в вертикальном положении подложечная область западает, а нижняя часть живота резко выпячивается. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит) в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам («лягушачий живот»). Особое внимание обращаю! на наличие и расположение послеоперационных рубцов, участков пигментации кожи в виде буро-коричневых пятен после применения грелок. Необходимо тщательно осмотреть среднюю линию живота, область пупка, паховые области для выявления грыж.

При циррозе печени наблюдается расширение вен передней брюшной стенки, по которым происходит отток крови из портальной системы в систему верхней или нижней полой вены. Расширение вен в области пупка носит название «голова медузы».

Пальпация. Данный метод исследования дает важную информацию о состоянии органов брюшной полости. Больной должен находиться в горизонтальном положении на спине, голова на небольшой подушке, ноги согнуты в коленях и слегка отведены от средней линии. Руки фельдшера должны быть теплыми. Пальпацию следует осуществлять только сидя справа от больного. Осторожной ориентировочной пальпацией получают представление о тонусе брюшных мышц. При выполнении пальпации целесообразно отвлечь внимание больного от обследования разговором на общие, не связанные с болезнью темы.

Напряжение мышц (дефанс) может быть локальным (местным) при остром аппендиците, холецистите или разлитым при перитоните, который захватывает все этажи брюшной полости. Для перфорации полого органа характерен доскообразный живот. Напряжение мышц исчезает при далеко зашедшем перитоните и тяжелой общей интоксикации. Так как напряжение мышц живота является результатом рефлекторного раздражения брюшины, то оно может наблюдаться при нижнедолевой пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных гематомах и гнойниках, почечной колике, ушибах брюшных мышц. Напряжение мышц живота может быть слабо выражено у больных пожилого и старческого возраста, при глубоко расположенных абсцессах, снижении защитных сил организма, поздних стадиях перитонита.

При пальпации определяется локальная болезненность. Метод позволяет определить нижние границы печени, увеличение желчною пузыря при остром холецистите и желтухе. Увеличенный безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи характерен для рака головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). В положении на спине и на правом боку можно пропальпировать увеличенную селезенку.

Пальпация позволяет определить симптомы, характерные для заболевания органов брюшной полости. Наибольшее значение имеет симптом Щеткина — Блюмберга (осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку над очагом воспаления и при резком отнятии пальцев кисти отмечается появление сильной боли или усиление болей). Симптом может быть локальным или диффузным в зависимости от распространенности процесса. Он связан с сотрясением пристеночной брюшины при быстром отнятии руки. При этом болевые ощущения оказываются более выраженными, чем при надавливании. Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для любого заболевания, вызывающего раздражение брюшины.

Глубокая пальпация возможна только при хронических заболеваниях органов брюшной полости. Она позволяет обнаружить опухоли в желудке, толстой кишке, подвижные опухоли в брыжейке и яичнике, увеличение селезенки и печени.

Перкуссия. Большое значение имеет определение границ печеночной тупости. Верхняя граница печеночной тупости проходит по среднеключичной линии — шестое межреберье, переднеподмышечной линии — седьмое межреберье, передней срединной линии — восьмое межреберье. Нижняя граница печеночной тупости совпадает с реберным краем.

Уменьшение печеночной тупости наблюдается при выраженном метеоризме, когда раздутые кишечные петли прилежат к краю печени. Исчезновение печеночной тупости характерно для пневмоперитонеума при поступлении в брюшную полость воздуха в результате перфорации стенки полого органа (желудок, кишка). Воздух распространяется между передней брюшной стенкой и поверхностью печени. С помощью перкуссии можно определить размер селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссию проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку и в вертикальном положении. Изменение перкуторного звука при перемене положения тела, например появление тимпанического звука вместо тупого, указывает на наличие свободной жидкости, которая перемещается в брюшной полости при изменении положения тела.

В вертикальном положении можно обнаружить даже небольшое количество жидкости (до 1 л). При непроходимости кишечника наблюдается высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Валя), который возникает над предлежащей к передней брюшной стенке раздутой петлей кишки. Перкуссия позволяет выявить участки болезненных ощущений: при остром аппендиците—в правой подвздошной области, при прободной язве — в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря — в правом подреберье.

Аускультация. Отсутствие кишечных шумов характерно для пареза кишечника, что может свидетельствовать о развитии динамической кишечной непроходимости при синдроме острого живота или после операций на органах брюшной полости. Усиление кишечных шумов может иметь место на начальных стадиях механической непроходимости, когда усиливается перистальтика с целью проталкивания кишечного содержимого через препятствие.

Дополнительные методы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости (при перитонитах, внутрибрюшных кровотечениях), определить размеры, форму, повреждения паренхиматозных органов — печени, поджелудочной железы, селезенки, состояние желчного пузыря, внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Эндоскопические методы позволяют осмотреть и выявить патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия), толстой кишки (фиброколоноскопия).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить перфорацию полого органа (симптом серпа), признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера).

Контрастная рентгенография пищевода, желудка, толстой кишки позволяет диагностировать органические заболеваний этих органов (язва, опухоль, сужение и т.д.).

Компьютерная томография имеет высокую разрешающую способность и помогает установить диагноз, если перечисленные метлы не информативны.

Лапароцентез — диагностический прокол передней брюшной ( кики. Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов.

Диагностическая лапароскопия — инвазивный метод, позволяющий осмотреть органы брюшной полости и в ряде случаев ликвидировать патологию в брюшной полости. Ее применяют в соминительных случаях, когда клиническая диагностика заболевания затруднена.

Острый живот

В основе клинической картины острой хирургической патологии органов брюшной полости лежит раздражение (перитонизм) или воспаление брюшины (перитонит), которое при различных заболеваниях проявляется одинаково. Поэтому тактически острые

Поэтому тактические заболевания органов брюшной полости объединяя под термином «острый живот». Дифференциальная диагностики нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе не всегда целесообразна.

«Острый живот» — собирательный термин, при котором развивается симптомокомплекс остро возникших болей в животе, представляющих угрозу жизни больного и требующих единой лечебной тактики — экстренной госпитализации, диагностики нозологической формы и нередко срочного оперативного вмешательства. Следует помнить, что нет «острого живота» без болей в итоге, но может быть боль в животе без «острого живота».

Клиническая картина. В области живота возникает острая боль (локальная или разлитая, постоянная или схваткообразная, «кинжальная» или умеренная), часто появляются симптомы раздражения брюшины (локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, локальное или разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга). Нередко наблюдается тошнота или рвота, язык становится сухим, обложен налетом, а также появляются симптомы, характерные для основного заболевания.

Внимание! Термин «острый живот» может применяться лишь в качестве предварительного диагноза, так как недостаток времени и отсутствие возможности не позволяют диагностировать заболевание.

Клиника острого живота может быть обусловлена следующими причинами:

1) внутрибрюшные воспалительные и деструктивные заболевания, требующие неотложной операции: острый аппендицит; острая кишечная непроходимость; острый холецистит, панкреатит; перфорация полого органа; эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов; перитонит и абсцессы брюшной полости;

2) острые кровотечения в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта;

3) проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением внутренних органов;

4) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, острый сальпингоофорит, апоплексия кист и др.);

5) заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, не требующие неотложной операции: гастроэнтерит, пенетрирующие язвы, холецистит и печеночная колика, гепатит, карциноматоз брюшины; почечная колика, пиелонефрит, острый гидронефроз;

6) нехирургические заболевания: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты; пневмония, плеврит; острая задержка мочи; грыжа межпозвоночного диска; переломы позвонков, ребер; гемолитические и лейкемические кризы, геморрагический васкулит, интоксикации свинцом, мышьяком и др.

При обследовании больного выясняют время, характер возникновения боли (внезапно, постепенное развитие) и ее локализацию; наличие диспепсических и дизурических явлений; температуру тела; перенесенные в прошлом заболевания и операции органов брюшной полости.

При осмотре обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство (постоянно меняет позу) или адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек); бледность, желтушность кожных покровов; выделения (характер рвотных масс и стула, наличие примеси крови). Измеряют температуру в подкрыльцовой ямке и ректальную температуру. Определяют показатели гемодинамики: пульс, АД, а также данные аускультации сердца.

Исследование живота проводят по общепринятой схеме: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение объема живота, исследование через прямую кишку и влагалище.

Тактика. На догоспитальном этапе категорически запрещается вводить обезболивающие средства и антибиотики, делать клизмы и промывание желудка, использовать грелки и ванны, назначать слабительные и средства, усиливающие перистальтику, давать пищу и жидкости больному. Местно на живот применяют холод, обеспечивают физический и психический покой, больного экстренно госпитализируют в хирургическое отделение в положении лежа на носилках на спине или на боку.

Лечение. При очень сильных болях для профилактики шока допускается применение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.

При гемодинамических расстройствах и явлениях шока проводит противошоковые мероприятия (назначают реополиглюкин, полиглюкин, кортикостероиды, сердечные средства), при клинике кровотечения — гемостатическую терапию (2 —4 мл 1 % раствора викасола внутримышечно, 2 — 5 мл 12,5% раствора этамзилата внутривенно или внутримышечно). Сердечные гликозиды и сосудосуживающие препараты вводить нежелательно, так как они могут усилить кровотечение.

Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания и значительными нарушениями деятельности важнейших органов и систем организма. Перитонит может быть первичным, вторичным и третичным.

Первичный перитонит — крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения, при которой инфицирование брюшины происходит из внебрюшинного источника. У взрослых первичный перитонит чаще всего является осложнением асцита при циррозе печени — так называемый асцит-перитонит, когда содержащаяся в брюшной полости жидкость инфицируется. У детей наблюдают перитонит новорожденных.

Вторичный перитонит — наиболее частая форма абдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80 % случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные и посттравматические поражения органов брюшной полости (перфорация, панкреонекроз, ранения и травмы живота и внутренних органов), в 20% случаев —послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов, неадекватное дренирование брюшной полости при первой операции и др.).

Третичный перитонит — перитонит без источника инфекции, развивается у больных в критических состояниях при выраженном истощении защитных сил организма. Заболевание отличается сложностью диагностики и лечения.

По распространенности выделяют:

• местный перитонит, при котором поражены менее двух анатомических областей брюшной полости (отграниченный — инфильтрат или абсцесс и неотграниченный — процесс локализуется только в одном из карманов брюшины);

• распространенный перитонит (диффузный — процесс охватывает от двух до пяти анатомических областей брюшной полости и разлитой — поражение более пяти анатомических зон брюшной полости).

По характеру содержимого брюшной полости перитониты классифицируют:

• на серозно-фибринозные;

• фибринозно-гнойные;

• гнойные;

• каловые;

• желчные;

• геморрагические;

• химические.

В зависимости от течения процесса выделяют фазы:

1) отсутствия признаков сепсиса;

2) сепсиса;

3) тяжелого сепсиса (полиорганная недостаточность).

Причиной перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция:

• аэробная;

• анаэробная;

• смешанная.

Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких заболеваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, болезнь Крона, злокачественные опухоли, воспалительные болезни внутренних половых органов у женщин, гнойные воспаления органов забрюшинного пространства.

Различают три стадии развития перитонита:

1) реактивную (1-е сутки от начала развития перитонита);

2) токсическую (24 — 72 ч от начала заболевания);

3) терминальную (спустя 72 ч).

Клиническая картина. Поскольку перитонит является вторичным заболеванием, то на фоне клинических проявлений основной патологии появляются симптомы перитонита. Классическим симптомом перитонита является постепенно нарастающая сильная боль в животе. Вначале она локализуется в области источника перитонита, затем распространяется по всему животу. Через некоторое время начинается интоксикация. Лицо пациента бледное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. В запущенных случаях выявляют лицо Гиппократа. Появляются тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом.

С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Для перитонита характерны повышение температуры тела, учащение (до 120—140 уд./мин) и слабость наполнения пульса, поверхностное частое дыхание из-за болей в животе. Живот может быть асимметричным, в акте дыхания не участвовать, или плоским (доскообразным). При пальпации в начальной стадии заболевания наблюдают напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга и болезненность по всему животу. При присоединении кишечной паралитической непроходимости живот будет постепенно увеличиваться в объеме (вздутие живота). Отмечается задержка газов и стула.

При перкуссии определяется выраженность и распространенное перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота или высокий тимпанит при парезе кишечника. При аускультации прослушивается ослабление перистальтики в начале заболевания и ее полное отсутствие в разгар болезни.

Исследование пальцем прямой кишки выявляет болезненность принципы в дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, в общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Лечение. Все больные острым перитонитом подлежат экстренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеоперационном периоде. При операции проводятся лапаротомия с устранением причины вызвавшей перитонит, санация брюшной полости множественным дренированием для постоянной эвакуации содержимого.

Правила ухода за пациентом. После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3 — 4 сут до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача.

'I ля профилактики послеоперационных осложнений проводится Н.1Ч.не41,пая и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медицинская сестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за ее выделением по нижним дренажам. Лаваж проводят 3 — 7 сут, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывают врача. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому впоследствии проводится постоянная аспирация содержимого. На 4 —6-е сутки зонд из кишечника удаляют.

Пить можно со 2 —3-х суток малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Фельдшер обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется фельдшером по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, АД, дыханию, суточному количеству мочи и другим лабораторным показателям.

Ранения живота