Подходы самоконтроля и совладения со стрессом в терапии депрессии

Как уже упоминалось, в ходе развития современных психологических форм терапии депрессии на основе комбинированных когнитивно-поведенческих представлений зародился ряд подходов, названных гипотезами «второго поколения». Из них мы немного подробнее рассмотрим концепцию самоконтроля Рема (Rehm) и концепцию совладания со стрессом Маклина (McLean).

Подход Рема

Теоретическая основа. Рем (Rehm, 1977; 1988) исходит в своей модели из особенностей депрессивных переживаний и поведения, выражающихся в установлении неадекватных стандартов собственной продуктивности и в низкой частоте самовознаграждений; со ссылкой на теоретические разработки Канфера (Kanfer, 1971) эта тенденция была интерпретирована как индикатор дефицита самоконтроля. Согласно этой гипотезе лица с базальным дефицитом самоконтроля не могут воспользоваться достаточными интернальными механизмами регуляции в случае утраты экстернальных подкрепляющих стимулов, как это было бы необходимо для преодоления экстернальной утраты; поэтому они особенно предрасположены к депрессивным расстройствам.

Терапевтические действия. В соответствии с этой исходной гипотезой терапевтические действия нацелены на такое изменение процессов самоконтроля пациента, чтобы была достигнута более высокая степень независимости от экстернальных подкрепляющих стимулов или более высокая степень саморегулирования. В терапевтическом процессе стремятся к соответствующим систематическим изменениям в различных фазах самоконтроля (фаза самонаблюдения: изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям; фаза самооценивания: постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций; фаза самоподкрепления: планирование и реализация самовознаграждений как на материальном, так и на вербально-интернальном уровне). Различные поведенческие и когнитивные стратегии, кратко представленные в предыдущих разделах, используются при лечении в постоянном согласовании друг с другом (ср. Rehm, Kaslow & Rabin, 1987).

Подход Маклина

Теоретическая основа. Когнитивно-поведенческая концепция Маклина (McLean, 1981) тоже обнаруживает многочисленные связи с подходами, основанными на теории подкрепления; однако еще отчетливее, чем Левинсон и Рем, он подчеркивает интерперсональные аспекты депрессивных расстройств и одновременно опирается на концепции и эмпирические данные исследований стресса. На этой основе развивается та точка зрения, что возникновение депрессии должно рассматриваться как результат неэффективных стратегий совладания со стрессовыми жизненными ситуациями и событиями, особенно социальной природы.

Терапевтические действия. Для изменения неадекватных стратегий совладания со стрессом используется мультимодальная терапевтическая программа, в ходе которой посредством различных когнитивных и поведенческих методов стремятся устранить дефициты в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (также в смысле постановки адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль (ср. McLean & Hakstian, 1979; 1990). Терапевтические процедуры варьируются в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности в лечебный процесс вовлекается супруг/супруга пациента.