Сахарный диабет 2 типа

На сахарный диабет 2 типа (ИНСД) приходится около 90 % всех случаев диабета. Распространенность сахарного диабета 2 типа варьирует в разных странах и этнических группах. С возрастом заболеваемость ИНСД увеличивается, среди взрослых его распространенность составляет 10 %, среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. В последние годы отмечается значительное «омоложение» ИНСД и рост его заболеваемости среди детей.

Этиология: ИНСД является полиэтиологическим заболеванием с наследственной предрасположенностью. Так, риск заболеть ИНСД типа для ближайших родственников больных составляет около 40%, в то время как при ИЗСД не превышает 10%.

Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к ИНСД играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития ИНСД являются:

- ожирение, особенно висцеральное (абдоминальное);

- принадлежность к национальностям высокого риска развития ИНСД (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и др.);

- ИНСД у ближайших родственников;

- малоподвижный образ жизни (гиподинамия);

- особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);

- артериальная гипертензия.

Патогенез.Патогенетически ИНСД представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, что и определяет его клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции β-клеток. Секреторная дисфункция β-клетокзаключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. На ранней стадии развития заболевания инсулинорезистентность преодолевается за счет повышения секреции инсулина. Однако при нарастании инсулинорезистентности компенсация уменьшается вследствие невозможности дальнейшего увеличения продукции инсулина β-клетками. Инсулинорезистентность развивается не только в скелетных мышцах, но и в других тканях, в частности, в печени, что проявляется нарушением синтеза гликогена и недостаточным подавлением инсулином глюконеогенеза.

Следствием гиперинсулинемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина.По данным литературы,содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % – улиц с ИНСД. Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности β-клеток (глюкозотоксичность). Считается, что хроническая гипергликемия и избыточное содержание СЖК могут оказывать повреждающее действие на β-клетки. На поздних стадиях развития ИНСД продукция инсулина прогрессивно уменьшается и гипергликемия возникает не только после еды, но и натощак.

Длительно, на протяжении многих лет существующая гипергликемия может приводить к истощению продукции инсулина β-клетками и появлению симптомов дефицита инсулина(похудение, кетоз). Тем не менее, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при ИНСД практически всегда сохраняется.

Избыток гипергликемизирующих (контринсулярных) факторов – метаболических антагонистов инсулина (СТГ, АКТГ, ГКС, КА, глюкагона) может приводить к снижению эффектов инсулина при его нормальном образовании, что играет роль в патогенезе вторичного диабета при таких эндокринопатиях как синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и др.

Клинические проявления. Для ИЗСД характерна классическая триада: полиурия, полидипсия (чрезмерная жажда), полифагия (повышенный аппетит). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию. Глюкозурия (появляется при концентрации глюкозы в крови более 9 мМоль/л. Полиурия развивается вследствие повышения осмолярности мочи, увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации и снижение канальцевой реабсорбции воды и может приводить к гипогидратации организма. Полидипсия – повышенное потребление жидкости в связи с жаждой, которое возникает вследствие полиурии.

При ИНСДна ранних этапах заболевания выраженные клинические проявления отсутствуют, и диагноз устанавливается при выявлении гипергликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома. Поскольку от реальной манифестации ИНСД до постановки диагноза зачастую проходят годы, у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений СД.

Осложнения сахарного диабета. Острые осложнения – комы (гипогликемическая и диабетическая) являются одним из наиболее грозных осложнений диабета. Диабетическая кома может развиваться в виде кетоацидотической, гиперосмолярной или лактоцидемической (см. главу 10.5.4).

К отдаленным осложнениям СД относятся макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии. Поражение CCC является основной причиной инвалидности и смертности больных при сахарном диабете.

Макроангиопатии проявляются ускоренным развитием атеросклероза у больных СД. Вследствие нарушения липидного обмена развивается гиперлипидемия и дислипидемия атерогенной направленности (повышение уровня ЛПНП и снижение содержания ЛПВП). При гипегликемии усиливаются процессы свободнорадикального окисления в крови, ускоряется транспорт ЛПНП в субэндотелиальный слой сосудистой стенки, где они окисляются свободными радикалами с образованием ксантомных клеток, что способствует усилению миграции макрофагов в интиму и формированию липидных пятен. Нарушение всех видов обмена, наблюдаемое при СД, а также дизрегуляция эндокринной системы, в первую очередь значительные изменения секреции контринсулиновых гормонов, являются причинами повышения ÀД, которое не только усугубляет клиническое течение СД, но также может служить дополнительным фактором, способствующим ухудшению функции ССС и других систем.

Микроангиопатии при СД чаще всего проявляются поражениями капилляров почек и сетчатки глаза. В почках возрастает активность фермента глюкозилтрансферазы и образование гликопротеинов. Избыточное гликозилирование белков (Hb, альбумина и других) приводит к их повышенному отложению в микроциркуляторном русле, что и проявляется в виде микроангиопатии.

В механизмах развития диабетических ангиопатий важная роль отводится повреждению эндотелия, что сопровождается адгезией тромбоцитов к структурам сосудистой стенки. Высвобождающиеся при этом «медиаторы» воспаления способствуют сужению сосудов и увеличению их проницаемости. Гипергликемия вызывает дисфункцию эндотелия, снижение синтеза вазодилататоров при одновременном повышении выброса вазоконстрикторов и прокоагулянтов, что способствует развитию поздних осложнений СД.

В основе патогенеза диабетической нейропатии лежит избыточное поступление глюкозы в нейроны с увеличением образования сорбитола и фруктозы (в клетках инсулиннезависимых тканей, к которым относятся нейроны, гипергликемия активирует реакцию превращения глюкозы в циклический спирт сорбит). Гипегликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными путями: гликозилирование внутриклеточных белков, повышение внутриклеточной осмолярности, развитие окислительного стресса, активация полиолового пути окисления глюкозы, снижение кровоснабжения за счёт микроангиопатий. Основные механизмы повреждения нервной ткани - нарушение энергетического обмена и усиление окисления свободными радикалами. Эти явления способствуют нарушению нервной проводимости, аксонального транспорта и вызывают структурные изменения нервных тканей. Нейропатии могут проявляться в виде различных неврологических расстройств с вовлечением в процесс чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.