Клинические проявления хронических лейкозов.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ - опухоль, возникающая в результате соматической мутации одной из клеток - предшественниц миелопоэза. Чаще болеют мужчины в возрасте 30 – 50 лет. Начало заболевания в большинстве случаев бессимптомно, в связи с этим врач встречается с больным, когда заболевание находится в стадии развернутого клинического течения.

Фазы клинического течения:

1. Хроническая или развёрнутая.

2. Прогрессирующая (фаза акселерации).

3. Терминальная - бластный криз.

Симптомы:

• слабость, снижение работоспособности,

• лихорадка,

• повышенная потливость ,

• увеличение печени и селезёнки, тяжесть в левом и правом подреберье, селезёнка громадная, иногда свисает в область малого таза,

• снижение аппетита, похудание,

• боли в костях, болезненность при поколачивании грудины и других плоских костей,

• высыпания на коже, кожный зуд (из-за увеличения содержания мочевой кислоты при распаде клеток)

• клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с появлением молодых форм (промиелоциты, миелоциты), при обострении болезни миелобласты, анемия, тромбоцитопения, эозинофильно-базофильная ассоциация (наличие в лейкоцитарной формуле иногда даже повышенного количества эозинофильных и базофильных лейкоцитов) .

Костный мозг богат клеточными элементами в основном за счёт незрелых форм гранулоцитов. Они почти полностью вытесняют жир, костная ткань рассасывается.

В прогрессирующей фазе симптоматика заболевания усиливается.

При бластном кризе клиника соответствует острому лейкозу, в периферической крови появляются бласты.

Течение заболевания волнообразное с обострениями и ремиссиями.

Процесс неуклонно прогрессирует.

Заболевание в своем развитии проходит две стадии - моноклоновую (стадия развернутого клинического течения) и поликлоновую (терминальная стадия). Если в стадию развернутого клинического течения состояние больного зависит от объема патологического кроветворения, то в терминальной стадии этого не наблюдается. Клинически терминальная стадия проявляется ухудшением состояния больного и появлением новых симптомов: прогрессивным увеличением селезенки и печени, возникновением лейкемидов в коже, увеличением лимфатических узлов, присоединением инфекции. Важнейшим и ранним признаком терминальной стадии и приближающегося бластного криза является развитие устойчивости к цитостатику. Больные погибают от очередного бластного криза при явлениях резкой анемии, кахексии, присоединения инфекционных осложнений, кровоизлиний в жизненно важные органы.

Экспертиза трудоспособности. Решение вопроса о трудоспособности должно проводиться строго индивидуально с учетом условий труда, психоэмоциональных нагрузок, профессии больного. Неоправданно раннее направление во МСЭК наносит тяжелую психическую травму, особенно лицам молодого возраста. При невозможности выполнять работу по специальности необходимо ставить вопрос о трудоустройстве.

Лечение. В настоящее время считается, что больные хроническим миелолейкозом в стадии развернутого клинического течения должны лечиться амбулаторно. Показанием для госпитализации являются нарушение соматической компенсации больного, присоединение инфекционных осложнений, необходимость гемотрансфузионной терапии, неэффективность амбулаторной терапии. Основными средствами лечения являются миелосан, миелобромол, гидроксимочевина.

Лечение назначается сразу после установления диагноза (первично-сдерживающая терапия). При первично-сдерживающей терапии миелосан назначается 1-3 раза в неделю в зависимости от величины лейкоцитоза. При лейкоцитозе 15-20х10⁹/л достаточно 2-4 мг в неделю, при лейкоцитозе 25-30х10⁹/л - 6 мг, при лейкоцитозе 35-40х10⁹/л назначают 2-4 мг миелосана ежедневно. Однако необходимо помнить о возможной повышенной индивидуальной чувствительности к этому препарату.

В тех случаях, когда в момент установления диагноза имеются выраженные клинико-гематологические проявления, назначается ежедневная курсовая терапия миелосаном. В этом случае миелосан назначают ежедневно. Доза миелосана более 8 мг в день не назначается из-за возможных осложнений (аплазия костного мозга). Непременным условием миелосанотерапии является уменьшение дозы препарата в два раза при снижении лейкоцитоза вдвое и отмена лечения, а затем переход на поддерживающую терапию. Необходимо также помнить, что в первые 2-3 недели лечения количество лейкоцитов в крови возрастает, состав клеток омолаживается, а затем наступает снижение лейкоцитов. Этот феномен является показателем эффективности терапии.

При неэффективности монохимиотерапии назначают сочетания препаратов с 6-меркаптопурином, метотрексатом. После получения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую терапию, которая проводится так же, как первично-сдерживающая. Гидроксимочевину назначают по50мг/кг веса. Поддерживающая доза 10-20 мг/кг ежедневно.В терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов.

В последние годы в лечении хронического миелолейкоза используется интерферон-a: препарат интрон А («Шеринг Плау»), оказывающий антипролиферативный эффект при многих опухолях человека. Рекомендуется доза 4-5 млн. МЕ/м2 п/к три раза в неделю в течение 3-4 и более месяцев. Показатели выживаемости у больных хроническим миелолейкозом, получающих цитостатические средства вместе с интроном А, лучше, чем при использовании только полихимиотерапии. Из других методов лечения применяют облучение селезенки, лейкоферез - удаление из крови опухолевых клеток методом сепарирования или центрифугирования. Отдельным больным может проводиться пересадка костного мозга.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ - опухоль системы крови, возникающая из клеток предшественниц лимфопоэза, морфологически опухоль представлена зрелыми и созревающими лимфоцитами.

Лимфоциты - это клетки иммунокомпетентной системы, которая обеспечивает защиту организма от инфекции, контролирует постоянство антигенного состава организма и устраняет вещества с чужеродной антигенной информацией. В настоящее время известно три класса лимфоцитов: Т-лимфоциты, ответственные за клеточный иммунитет, В-лимфоциты, определяющие гуморальный иммунитет, и 0-лимфоциты. Поражение при хроническом лимфолейкозе иммунокомпетентной системы определяет ряд особенностей в клинической картине заболевания: частые инфекционные осложнения, аутоиммунные реакции. В большинстве случаев хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами (у здорового человека преобладают Т-лимфоциты 55-65%; 25-30% составляют B-лимфоциты и 10-20% 0-лимфоциты), однако опухоль может состоять из Т-лимфоцитов и пролимфоцитов.

Отсутствие нарастания атипизма клеток, составляющих субстрат опухоли, хромосомных нарушений, независимость частоты заболевания от мутагенных факторов позволяют рассматривать хронический лимфолейкоз как доброкачественную опухоль системы крови.

Хроническим лимфолейкозом болеют в основном лица среднего и пожилого возраста. До 30 лет заболевание практически не встречается.

В течении заболевания можно выделить три стадии: начальную, стадию развернутого клинического течения и терминальную.

Начальная стадия заболевания характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, они мягкие не спаянные между собой и с подлежащими тканями, повышенной чувствительностью к инфекциям. В периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз, обычно не превышающий 30-50х10⁹/л, абсолютный лимфоцитоз, длительное время составляющий 40-50%.

Переход заболевания в стадию развернутого клинического течения сопровождается увеличением лимфатических узлов, распространением процесса на лимфатические узлы брюшной полости, средостения, увеличением селезенки, печени, что приводит к нарушению функции этих органов из-за сдавления увеличенными лимфоузлами. В результате нарушения иммунитета развиваются такие заболевания: бронхиты, пневмонии, плевриты, ангина, абсцессы, флегмоны, инфекции мочевыводящих путей,опоясывающий лишай.

Больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость, одышка, головокружение, желтуха, кожный зуд, диспептические расстройства (из-за лейкемической инфильтрации желудка,кишечника), потливость ночью. В периферической крови нарастает лейкоцитоз, достигающий 100-300-500х10⁹/л. Одновременно число лимфоцитов увеличивается до 85-90%, нарастает анемия, тромбоцитопения. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие клеток Боткина- Гумпрехта, представляющих собой полуразрушенные при приготовлении мазка, размытые ядра лимфоцитов.

В миелограмме лимфоциты составляют более 30%, что является патогномоничным для хронического лимфолейкоза.

К терминальной стадиизаболевания прогрессируют дистрофические изменения в органах, обусловленные лейкемической инфильтрацией, гипоксией и интоксикацией, нарастает кахексия. Возможно из-за злокачественной трансформации - развитие бластного криза. Однако последний встречается в 3-4% случаев. Характерным является появление кровоточивости дёсен, повышение температуры тела, боли в костях.

Среди осложнений хронического лимфолейкоза на первое место следует поставить бактериальную инфекцию, частота которой достигает 60%. Поражение иммунокомпетентной системы приводит к развитию аутоиммунных осложнений: гемолитической анемии, тромбоцитопении. Вместе с тем, при хроническом лимфолейкозе развитие анемии и тромбоцитопении может быть обусловлено лейкозной инфильтрацией костного мозга и прогрессированием заболевания.

Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркомой.

По клиническому течению выделяюттипичный, доброкачественный вариант хронического лимфолейкоза: «опухолевую» форму, которая характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов самой различной локализации при незначительном лимфоцитозе. Появление лейкемических инфильтратов на коже. («львиное лицо»). В редких случаях встречается костномозговой вариант заболевания, характеризующийся отсутствием увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени при наличии лейкоцитоза и лимфоцитоза в периферической крови, почти полного вытеснения лимфоцитами гранулоцитарного и эритроидного ростков в костном мозге. Эта форма протекает более тяжело. Продолжительность жизни от2до 10 лет, при доброкачественной форме 18-20 лет.

Лечение. Для лечения хронического лимфолейкоза используются следующие препараты: хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил), циклофосфан (циклофосфамид), фотрин, дегранол, стероидные гормоны. Показанием к началу химиотерапии являются: ухудшение общего состояния больного, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, неуклонное нарастание лейкоцитов, развитие цитопении, появление лейкемических инфильтратов.

Показаниями к назначению стероидных гормонов служат аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, цитопения, гранулоцитопения, появление геморрагического синдрома, увеличение лимфатических узлов при нормальном количестве лейкоцитов. В этих случаях назначают преднизолон в дозе 30-60 мг в день.

В последнее время в случае неэффективности проводимой терапии при «опухолевой» форме заболевания применяют комбинации препаратов: циклофосфан, онковин (винкристин), преднизолон (СОР); циклофосфан, онковин, преднизолон, прокарбозин (СОРР); циклофосфан, винбластин, преднизолон (CVP) и другие.

Больным с преимущественным увеличением какой-либо одной группы лимфатических узлов, проводится лучевая терапия.

При гиперлейкоцитозе применяется лейкоферез - метод, позволяющий вывести из организма большое количество лейкозных клеток. Вследствие этого уменьшается интоксикация, сокращаются печень и селезенка. Для лечения инфекционных заболеваний применяются антибиотики широкого спектра действия.

Прогноз при данном лейкозе относительно благоприятный. При правильном лечении продолжительность жизни 10 иногда более лет.