БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН (БПГН)

БПГН является клиническим термином, использующимся при быстрой потере почечной функции с прогрессирующим повышением креатинина в течение нескольких дней – недель у пациента с симптомами ГН. БПГН является неотложным состоянием, требующим срочных диагностических и лечебных мероприятий. Морфологической основой БПГН является экстракапиллярный ГН (ЭКГН) [6,9].

Патогенез и морфология. При БПГН характерным морфологическим признаком является наличие полулуний более чем в 50% клубочков. При ЭКГН развивается некроз капиллярных петель с поражением всех слоев – эндотелия, ГБМ, подоцитов (рис. 4.9). Это ведет к выходу крови, содержащей фибрин, в полость капсулы Боумена. Происходит реактивная пролиферация клеток париетального эпителия. Пролиферирующие эпителиальные клетки, макрофаги и фибрин образуют феномен полулуний. Полулуния вначале клеточные, а при отсутствии лечения превращаются в фиброзные (рис. 4.10). Из-за коллапса капиллярных петель прекращается фильтрация, которая становится стойкой при превращении клеточных полулуний в фиброзные.

Рисунок 4.9. Экстракапиллярный гломерулонефрит. Множественные отверстия в стенке капилляра, через которые кровь выходит в мочевое пространство. Электронная микроскопия

(SM Bonsib, Kidney International 33:966–966, 1988).

*

А

*

B

Рисунок 4.10. Мальчик К, 6 лет, быстропрогрессирующий нефритический синдром. Экстракапиллярный гломерулонефрит. Иммунокомплексный ЭКГН (на фоне длительной иерсиниозной + листериозной инфекции). Полулуния отмечены черными звездочками.

А. Клеточное полулуние с началом фиброза. Трихром по Массону х200;

В. В правом клубочке имеется фиброзное полулуние, коллапс капиллярных петель. Левый клубочек отражает картину мембранопролиферативного гломерулонефрита (так же ассоциированного с инфекцией). Световая микроскопия, Трихром по Массону х100. (Микрофотография – А.В.Суханов, Москва, 2004).

Иммунопатогенетические типы ЭКГН. Причиной развития ЭКГН могут быть различные первичные и вторичные ГН. В зависимости от ведущего механизма, изменений в клубочках при иммунофлюоресцентной микроскопии, различают 3 типа ЭКГН:

1. анти-ГБМ болезнь, характерны линейные депозиты IgG вдоль ГБМ, иногда С3 (болезнь Гудпасчера). Составляет 15% всех случаев ЭКГН (рис. 4.11А);

2. иммунокомплексный ЭКГН, характерны гранулярные депозиты IgG, IgM или IgA (в зависимости от лежащего в основе заболевания), С3. Составляет 25% (рис. 4.11В);

3. малоиммунный (пауци-иммунный) ЭКГН, характерно отсутствие депозитов, наблюдается при ANCA-ассоциированных васкулитах (60%) (рис. 4.11С). Малоиммунный ЭКГН встречается чаще в более старшем возрасте, анти ГБМ и иммунокомплексный ЭКГН – в молодом возрасте.

А

B

Отсутствие свечения депозитов

С

Рисунок 4.11. Иммунопатогенетические типы экстракапиллярного ГН, ИФ микроскопия х200. (Jennette JC, Falk RJ AJKD, 1994). А. Анти-ГБМ (болезнь Гудпасчера). Линейное свечение IgG вдоль стенок капилляров клубочков; В. Иммунокомплексный ЭКГН. Гранулярное свечение иммуноглобулинов и С3; С. Малоиммунный ЭГКН. Отсутствие свечения.

Клиника и диагностика

БПГН может проявляться ОНС, только протеинурией и гематурией, сочетанием НС и нефритического синдрома. Но общей чертой БПГН является прогрессирующее повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Диагноз БПГН устанавливается клинически, ЭКГН – морфологически. Могут иметь место клинические особенности в зависимости от типа ЭКГН, основного заболевания.

Анти-ГБМ БПГН обусловлен повреждающим действием антител на ГБМ. Примером является синдром Гудпасчера, при котором вырабатываются антитела как к ГБМ, так и к БМ альвеол легких. В сыворотке крови определяются высокие титры антител к ГБМ, которые следует контролировать на фоне лечения, перед трансплантацией почки.

Иммунокомплексный БПГН развивается при первичных ГН (IgA-НП, МПГН, ОПИГН) и вторичных ГН на фоне системных заболеваний (НШГ, люпус-нефрит, смешанная криоглобулинемия). Соответственно определяются серологические маркеры СКВ, криоглобулинемии и других системных заболеваний.

Малоиммунный БПГН развивается у пациентов с системными васкулитами – грануломатозе с полиангиитом (ранее – гранулематоз Вегенера), микроскопическом полиангиите и др. Для диагностики основной причины БПГН важно определение двух видов антител к лизосомальным ферментам нейтрофилов. Антитела к миелопероксидазе выявляются в виде перинуклеарного окрашивания нейтрофилов (р-ANCA), тогда как АТ к протеиназе-3 выявляются в виде окрашивания цитоплазмы нейтрофилов (c-ANCA).

Лечение БПГН должно начинаться незамедлительно при установлении подобного клинического синдрома. Задержка лечения на несколько дней или больше может привести к катастрофической потере почечной функции и угрожающему жизни состоянию. Морфологический диагноз необходим не только для определения процента клубочков с полулуниями, но и для диагностики основного заболевания и иммунопатологического типа БПГН. Необходимо провести экстренное исследование сыворотки крови на наличие анти-ГБМ антител, ANCA, анти дс-ДНК антител и других маркеров для дифференциальной диагностики. Однако лечение следует начинать до получения результатов диагностических (серологических и морфологических) исследований. Поскольку БПГН является неотложным и потенциально обратимым на фоне адекватной терапии состоянием, рано начатое иммуносупрессивное лечение (до получения результатов морфологического исследования) может улучшить прогноз.

При всех типах БПГН, независимо от этиологии, показано срочное начало лечения пульсами метилпреднизолона (20-30 мг/кг в сутки внутривенно). Также вводится в/в циклофосфамид (400-800 мг) 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев, особенно у пациентов с васкулитом и циркулирующими ANCA. В связи с наличием доказательств хорошего эффекта, от агрессивной пульс-терапии ГКС и ЦФ при 1 и 3 типах ЭКГН, она, как правило, используется и при 2 типе с идиопатическом БПГН (IgA-НП, МПГН). Но ЦФ безусловно показан при БПГН, развившемся вследствие СКВ и криоглобулинемии. При БПГН с анти-ГБМ-антителами (1 тип) абсолютно показан ежедневный интенсивный плазмаферез для удаления антител. При 2-м типе (иммунокомплексный) плазмаферез (ПФ) показан у пациентов с криоглобулинемией и в некоторых случаях люпус-нефрита (при резистентности к терапии). Так же ПФ проводится при 3-м типе для удаления ANCA. Длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии зависит от основного заболевания, типа и тяжести ЭКГН. Нефропротективная терапия проводится в обязательном порядке постоянно. По показаниям проводится почечная заместительная терапия.

Исход может быть в виде полного обратного развития, ремиссии в случае хронического заболевания или перехода на почечную заместительную терапию (программный диализ и трансплантация почки) при развитии тХПН. Возможен летальный исход при отсутствии лечения вследствие поздней диагностики БПГН с ЭКГН.