Лечение рецидивирующего СЧНС

1. По рекомендациям KDIGO (2012), у детей с редкими рецидивами НС предлагается проводить лечение ПЗ в дозе 60 мг/м² или 2 мг/кг (максимально 60 мг/сут) в один прием до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней. После достижения такой ремиссии доза преднизолона снижается до 40 мг/м² или 1.5 мг/кг (максимально 40 мг) и лечение проводится в альтернирующем режиме в течение как минимум 4 недель [6,7].

2. При ЧРНС и СЗНС предлагается лечить рецидивы аналогично редким рецидивам, до 3-х отрицательных результатов анализа на протеинурию, а затем через день (альтернирующим курсом) в течение не менее чем 3 месяцев. Однако при этом ПЗ назначается в низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии, во избежание серьезных побочных эффектов. Если прием через день не эффективен, ПЗ назначается ежедневно в минимально возможных дозах. ПЗ назначается ежедневно также в случае развития ОРИ или других инфекций в данной группе пациентов. Дозы и длительность лечения должны тщательно регистрироваться самими пациентами или их родителями. Из-за проблем комплаенса (невыполнение рекомендаций по лечению) имеется риск бесконтрольного лечения, а именно передозировки, необоснованного продления лечения либо отмены препарата или пропусков приема. Это может привести к повышению частоты побочных эффектов лечения либо к развитию обострения НС. В любом случае, схема иммуносупрессивной терапии должна быть индивидуализирована с учетом результатов лечения при ранее проведенных курсах. Повторная терапия ГКС, а у пациентов со СЗНС – необходимость в постоянном их приеме, ведут к развитию серьезных побочных явлений, к которым относятся: синдром Кушинга, остеопатия, остеопороз, АГ, катаракта, язвенное поражение ЖКТ, задержка роста у детей, психотические реакции, стероидный диабет, стрии, инфекционные осложнения и др.

3. К так называемой стероид-сберегающей терапии относится применение алкилирующих препаратов – циклофосфамида (2 мг/кг/сут) или хлорамбуцила (0.2 мг/кг/сут). Лечение алкилирующими препаратами начинают после достижения ремиссии на фоне ГКС. При этом терапия ГКС продолжается в альтернирующем режиме со снижением дозы. Длительность лечения алкилирующими препаратами составляет 8-12 недель. Лечение хлорамбуцилом рекомендуется проводить в течение только 8 недель. Проводится контроль уровня лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови. При снижении уровня лейкоцитов <4х10⁹/л следует сделать перерыв в лечении. Нецелесообразно прибегать к лечению цитостатиками после всего лишь одного-двух рецидивов НС. Применение цитостатиков может сопровождаться депрессией кроветворения и цитопенией, инфекционными осложнениями вследствие снижения иммунологической реактивности, токсическими поражениями печени, циститом при применении циклофосфамида, обратимой алопецией. Особо опасными на фоне применения циклофосфамида являются ветряная оспа и опоясывающий лишай, требующие отмены препарата уже при контакте с больными. Из-за гонадотоксичности максимальная кумулятивная доза (KDIGO 2012) циклофосфамида составляет 168 мг/кг, хлорамбуцила – 11.2 мг/кг [8].

Имеются сообщения об эффективности присоединения левамизола в качестве неспецифического иммуномодулятора в дозе 2-2,5 мг/кг через день в течение 12-24 месяцев + низкие дозы преднизолона с 1,5 мг/кг через день со снижением до 0,25-0,5мг/кг. Побочные эффекты левамизола – лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксичность, кожная сыпь.

При отсутствии удлинения ремиссии после курса алкилирующих препаратов, а иногда и до его проведения все чаще используется циклоспорин А (ЦсА) - ингибитор кальцинейрина, способный подавлять транскрипцию РНК интерлейкина-2 и за счет этого угнетать патологическую активность Т-лимфоцитов. При общем сходстве точки приложения данного препарата с глюкокортикоидами он не обладает характерными для них побочными эффектами. Лечение ЦсА начинают после достижения ремиссии в момент перехода на альтернирующий прием преднизолона. Доза препарата составляет 4-6 мг/кг или 150 мг/м2 в сутки в 2 приема. О достаточности и безопасности выбранной дозы судят по концентрации ЦсА в крови, терапевтический уровень которой находится в пределах 70-120 нг/мл до утреннего приема препарата (данная фармакокинетика определена для микроэмульсионной формы ЦсА) или 700-1000 нг/мл через два часа после его приема. При сохранении ремиссии НС на фоне адекватной дозы ЦсА через 2 месяца начинают постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены, если таковая оказывается возможной. Применение ЦсА способствует поддержанию ремиссии с прекращением приема стероидов у 50—80% детей с часто рецидивирующим и стероидзависимым НС, что сопровождается регрессом характерных для стероидной интоксикации признаков. В некоторых случаях вместо ЦсА применяют другой ингибитор кальцинейрина – такролимус – в дозе 0.1 мг/кг/сут в 2 равных приема. Из-за дороговизны он является препаратом второго выбора после ЦсА. Лечение ингибиторами кальцинейрина должно быть длительным с постепенным снижением дозы.

Основным побочным эффектом ЦсА является нефротоксичность, по всей видимости, опосредованная спазмом приводящей клубочковой артериолы, что приводит к снижению СКФ при применении высоких доз препарата. В связи с этим его назначают при сохранной фильтрационной функции и контролируют уровень креатинина. При снижении СКФ на 30% дозу ЦсА уменьшают вдвое, и при снижении на 50% препарат отменяют. При длительности лечения, превышающей 2-3 года, желательно выполнение биопсии почки с целью определения признаков циклоспориновой токсичности, проявляющейся повреждением канальцевого эпителия, склерозом интерстиция и стенок артериол. Другими побочными эффектами ЦсА могут быть АГ, гиперкалиемия, гипертрихоз, гиперплазия десен, гиперлипидемия и гиперурикемия. Однако выраженными они становятся, как правило, только при существенном превышении рекомендованных терапевтических концентраций препарата в крови. Нефротоксичность меньше при применении такролимуса, но он может вызвать повышение сахара крови.

После отмены ЦсА у большинства больных НС рецидивирует через несколько недель или даже дней, что классифицируется как ЦсА-зависимость. В подобной ситуации лечение ЦсА может быть возобновлено, а для удержания дозы препарата на возможно более низком уровне он может сочетаться с небольшой дозой преднизолона.

В стадии изучения находятся некоторые новые иммуносупрессивные препараты для лечения ЧРНС и СЗНС. Одним из них является мофетила микофенолат (ММФ), ингибитор инозин-монофосфат дегидрогеназы, одного из ключевых ферментов, обеспечивающих клональную пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Препарат назначается перорально в дозе 20-30 мг/кг (1200 мг/м²; до 2000 мг/сут). Отсутствие серьезных побочных явлений позволяет применять этот препарат длительно, и это выгодно отличает данный препарат от алкилирующих агентов. Наиболее часто отмечают гастроинтестинальные расстройства. Имеются лишь отдельные сообщения о поддержании ремиссии со стероидсберегающим действием на фоне длительных курсов лечения ММФ. Также применяются препараты микофеноловой кислоты (МФК). По существу действие ММФ и МФК в организме не различается, за исключением меньших побочных эффектов со стороны ЖКТ (местнораздражающее действие) на фоне МФК.

Другим препаратом, является ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к СD20-лимфоцитам. Препарат вводится внутривенно в дозе 375 мг/м² еженедельно в течение 4 недель.

Осложнения терапиипри НС имеют не менее важное значение. Для профилактики язвенных осложнений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки в период активного лечения преднизолоном назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.). Для профилактики дефицита кальция и остеопороза назначается витамин D3, гипокалиемии – препараты калия. Ограничивается поваренная соль и ведется регулярный контроль АД. Для профилактики ожирения ограничивают прием углеводов, стимулируют двигательную активность. Учитывая риск стероидного диабета, контролируют глюкозурию и гликемию. Ежегодно проводится офтальмологический осмотр.

Прогноз при стероидчувствительном НС, в целом, благоприятный при условии своевременного лечения рецидивов и контроля за осложнениями заболевания и его терапии. У большинства детей с НС с годами частота рецидивов уменьшается, а затем они могут прекратиться совсем. Вместе с тем не является исключением и продолжение рецидивов НС во взрослой жизни. Случаи развития терминальной хронической почечной недостаточности при адекватном терапевтическом подходе крайне редки и в основном связаны с возникновением вторичной стероидрезистентности, как правило, при трансформации минимальных изменений в фокально-сегментарный гломерулосклероз.