ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Анамнез.Особое внимание необходимо уделить сбору анамнестических данных. Важно установить у пациента наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний, туберкулеза, хронических гнойных очагов или злокачественных новообразований, которые могут быть причиной протеинурии, нефротического синдрома и других проявлений почечной патологии. Многие инфекции (стрептококк, вирусные гепатиты и др.) могут предшествовать или осложнять течение почечных заболеваний. Важно узнать прием лекарственных препаратов и проведенные прививки у детей, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, аллергические реакции. Выяснение семейного анамнеза может помочь в диагностике наследственных заболеваний (поликистозная болезнь почек, синдром Альпорта и др.). Наконец, для дальнейшей тактики ведения больного важен тщательный анализ всех предшествовавших клинических, лабораторных симптомов болезни и их динамики на фоне лечения.

Жалобы. Нередко больные предъявляют неспецифические жалобы (слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности), из-за чего заболевание почек долго не подозревается. Боль не всегда характерна для почечных заболеваний. Обычно она присутствует при обструкции мочевыводящих путей (конкремент, сгусток крови или некротические массы). Причиной боли может стать растяжение почечной капсулы из-за инфекционного или кистозного поражения почек. При этом обычно находят увеличение размеров почек. Приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией в паховую область могут быть признаком нефролитиаза, инфаркта почки, тромбоза почечных вен, апостематозного нефрита и паранефрита. Боли в животе наблюдают при нефротическом кризе, нефропатиях, связанных с периодической болезнью, и системных заболеваниях (болезнь Шенлейн-Геноха). Инфекционно-воспалительные процессы в мочевом пузыре или уретре могут вызвать нарушение мочеиспускания и болезненные позывы к мочеиспусканию. При остром пиелонефрите, особенно у детей, преобладают общие симптомы в виде лихорадки, интоксикации, иногда с жалобами на боли в животе или пояснице. Наконец, боли в спине или животе – распространенный, но неспецифический симптом многих непочечных заболеваний. При этом ошибочно считать, что болезни почек проявляются только почечными болями.

Обследование пациента.Необходимо полное клиническое исследование пациента, включающее оценку общего и физического развития, состояния костно-мышечной системы, цвета и изменений кожных покровов (стрии, сыпи, пигментации, зуд). Следует провести измерение артериального давления (АД), определение отеков, исследование состояния глазного дна. При пальпации живота, осмотре области поясницы необходимо обратить внимание на болевые точки и припухлости. Всегда следует помнить роль наличия неврологических и ревматических признаков у больных с нефрологической патологией. Исследуют сердце и сосуды. Инфекционный эндокардит у пациентов с поражением клапанов сердца может быть причиной почечной патологии. Прослушиваемые на сосудах шумы или отсутствие пульсации могут быть признаками патологии почечных сосудов. При увеличении почек, поликистозе, нефроптозе почки могут пальпироваться.

Отеки. Периферические отеки выявляются внешне или определяются при надавливании образованием сохраняющихся ямок (на лодыжке, голени или других частях тела). Полостные отеки (анасарка) определяются наличием жидкости в брюшной полости (асцит), плевральной (гидроторакс) или сердечной сумке (гидроперикард). О жидкостном статусе организма можно судить по массе тела при ежедневном взвешивании, признакам гипер,- гиповолемии, уровню АД как у взрослых, так и у детей. Отеки почечного происхождения необходимо дифференцировать от отеков при застойной сердечной, печеночной недостаточности, гипотиреозе, аллергии.

Артериальная гипертензия – важнейший признак при патологии почек. Каждому здоровому человеку АД следует измерять по меньшей мере один раз в год. По современным рекомендациям всем детям старше 3-х лет рекомендовано измерять АД 1 раз в год, при патологии или риске – раньше и чаще. Для выявления АГ необходимо проведение разовых измерений и суточного мониторирования АД и знание возрастных норм. Наиболее достоверным считается суточное мониторирование в амбулаторных условиях, что исключает «гипертонию белого халата». АД до 12 лет не зависит от пола, а в препубертатном возрасте – выше у мальчиков. В любом возрасте нормальным следует считать систолическое АД ниже 120 мм рт. ст., а диастолическое – ниже 80. Ночное АД должно быть ниже дневного более чем на 10% . АГ у детей – стойкое повышение АД > 95% перцентиля для данного пола и возраста. АД между 90-95 перцентилями обозначено как «высоко нормальное АД» или «прегипертензия». У взрослых диагноз АГ ставится при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше. АД между 120/80 – 139/89 мм рт. ст. расценивается как «прегипертензия» [7-й пересмотр Объединенного национального комитета США по профилактике и лечению АГ.

Объем и внешний вид мочи. Необходимо выяснить наличие поли- или олигурии, а также внешний вид мочи. При протеинурии моча обычно сильно пенится. Инфицированная моча мутная и имеет неприятный запах. Цвет мочи при гематурии может быть красным (камни, опухоли), темным (гемоглобинурия, миоглобинурия), цвета «мясных помоев» (гломерулонефрит). Постоянная гематурия более свойственна для клубочкововго поражения, прерывистый характер – для урологической патологии. Следует помнить, что экскреция некоторых лекарственных препаратов, продуктов метаболизма (ураты) и пищевые продукты окрашивают мочу (напр.: нитрофураны – в оранжевый цвет, ураты – оранжево-красный).

Спектр клинических симптомов при заболеваниях почек узок и неспецифичен. Отдельные заболевания могут проявляться очевидными симптомами, например: видимой гематурией, почечной коликой или острой анурией. В то же время серьезные заболевания почек могут протекать без выраженных симптомов. Дети с врожденными заболеваниями почек нередко могут попадать под наблюдение гематолога, эндокринолога, ортопеда из-за проявления болезни анемией, низкорослостью, костными деформациями.

Практика показывает, что диагноз у почечных больных чрезвычайно сложен. В нефрологии выделены несколько клинических синдромов, которые позволяют классифицировать болезни на первых этапах диагностики (глава 3).