АЛАЛИЯ, ИЛИ ТАК НАЗЫВАЕМАЯ СЛУХОНЕМОТА

(СНОСКА: Слухонемота — один из видов алалии).

Алалией называется, в противоположность афазии, задержка у детей своевременного (см. онтогенез) появления спонтанной речи.

Нередко, особенно среди отсталых в развитии, встречаются дети, у которых речь задерживается до 3-, 4-, 5- и даже 8-летнего возраста. Приводим данные о начале речевого процесса у дебилов и нормальных детей (таблица 9).

Родители обыкновенно очень беспокоятся, что их дети навсегда останутся немыми. Они прибегают к всевозможным средствам, осаждают врачей, — и все бесполезно. Ребенок продолжает молчать или издавать нечленораздельные, лепетные и эмоциональные звуки, которые, однако, не являются точными сигналами определенных явлений жизни ребенка или среды. Иногда он произносит лишь несколько слов (олиголалия), искаженных косноязычием и аграмматизмом; автоматично повторяет некоторые слова (эхолалия). В таких случаях прежде всего следует убедиться, в порядке лиу него слух. Здесь возможны четыре случая: 1) слух совершенно утерян; 2) имеются остатки слуха; 3) слух несколько понижен; 4) слух нормальный. О первых двух случаях изложено в главе «Дефекты слуха». В случаях пониженного и нормального слуха следует искать причину немоты ребенка в том или ином дефекте центральной нервной системы и связанном с ним поражении интеллекта, либо в недоразвитии центров Брока и Вернике, или же, что наблюдается сравнительно редко, — в анатомических недочетах в периферических органах речи, что, в свою очередь, обусловливает недоразвитие определенных речевых механизмов в центральной нервной системе. В первом случае мы имеем идиотов, пмбецилов, дебилов; во втором — алаликов в собственном смысле; в третьем — детей со сращенным языком, с «волчьей пастью», с аденоидными разращениями и т. п. Здесь необходимо, однако, отметить, что задержка речи до 2 и несколько более лет далеко еще не является обязательным показателем умственной отсталости, — это лишь указывает на запаздывание в развитии определенных областей мозга. Такая естественная задержка называется «физиологической алалией». Очень часто дети при одинаковом интеллекте начинают говорить в разное время.

Конечно, эта недостаточность мозга, а тем более связанное с нею безмолвие ребенка в известной мере задерживают, хотя бы и временно, развитие ребенка.

Этиология. В основе алалий могут лежать или органические причины (поражение центральных или периферических механизмов речи) или причины социального характера (отсутствие со стороны социальной среды стимулов к речи: например, ребенок в глухонемой семье и т. п.; это так называемая «социальная алалия»; такие случаи в общем редки). Неблагоприятные условия развития в утробной жизни и во время родов, травмы головы, болезни, дающие осложнения на мозг, детские параличи — все это может помешать выработке у ребенка речи.

Уже в лепетном возрасте будущие алалики отличаются от нормальных детей: они малоподвижны, молчаливы. Гуцман отмечает здесь значительную роль наследственного отягощения: у 107 из 289 алаликов уже их предки выделялись поздним развитием речи, особенно мужчины. Часто здесь имеют место неполноценность речевых центров и нейропатическая отягченность. Коэн отмечает частый алкоголизм родителей алаликов. Либман же главное значение приписывает дефектам памяти и внимания.

Аденоидные разращения и другие непорядки в речевом механизме, затрудняющие речевую работу ребенка, могут повести к отказу его от речи. Фрёшельс отмечает часто встречающийся рахитизм у алаликов моторного типа. Циген указывает на различного рода задержки в развитии речевых отделов в коре мозга алаликов. Но в общем вопрос об алалиях еще недостаточно исследован.

Алалии, согласно принятой в ЛЭДДИ классификации, различаются сенсорные и моторные.

Сенсорная алалия. Ребенок хотя и воспринимает звуки речи, но не понимает ее и поэтому не начинает и сам говорить.

Причины: а) врожденная неполноценность аппаратов коры мозга, воспринимающих речь; б) на почве болезней и травм в коре головного мозга не отдиференцировались воспринимающие речь аппараты (центр Вернике); в) недостаточно тонко развились диференцировки звуков речи в акустическом аппарате коры.

Типы сенсорной алалии: а) сенсорная генуинная алалия — у ребенка совсем не развилось понимание речи; б) сенсорная олиголалия — понимание речи приостановилось в своем развитии на определенной стадии (ребенок понимает лишь несколько слов); в) вторичная сенсорная алалия на почве моторной алалии — у ребенка не развивается понимание речи, потому что он не говорит.

Сенсорная алалия типична для тяжелых форм имбецилов, для идиотов. В чистом виде у детей с нормальным интеллектом наблюдается редко и мало изучена.

Моторная алалия (СНОСКА: Частично некоторые данные взяты из доклада сотрудницы б. Отофонетического института Н. Н. Трауготт). Ребенок с достаточно развитым интеллектом понимает речь других, но не владеет самостоятельной речью.

Причины: а) врожденная неполноценность двигательных речевых аппаратов в коре мозга; б) на почве поражения центрального (мозгового) аппарата речи болезнью, физической травмой или инфекцией не диференцировались двигательные аппараты речи (центр Брока).

Типы моторной алалии: а) генуинная моторная алалия — ребенок не начинает говорить в соответствующий период времени при нормальном слухе и понимании речи; б) моторная олиголалия — задержка в развитии речи в период еще незаконченного формирования ее; ребенок обладает словарем лишь в несколько слов, не соответствующих его возрасту; в) вторичная моторная алалия на почве механической дислалии и дизартрии — у ребенка не развивается речь вследствие невозможности артикулировать по причинам центральных или периферических поражений или на почве сенсорной алалии.

Сенсорно-моторная алалия — это чистая форма алалии на почве одновременного недоразвития обоих центров речи. Ребенок не понимает речи и сам не говорит.

Гуцман же чистой формой алалии называет такую алалию, где никаких органических и умственных дефектов нет, — налицо лишь отсутствие у ребенка желания говорить. Однако здесь следует внести уточнение в смысле отличия алалии (ребенок не может говорить) от речевого негативизма (ребенок может, но не хочет говорить). В последнем случае, часто наблюдаемом у олигофренов, — причины молчаливости: не отвечает, сам не говорит — в основе дефекта лежат психические моменты. Вскрытие, а затем и устранение их (заторможенность ребенка, испуг и т. п.) уничтожают самый дефект.

Обследование алалика производится по уже упомянутой схеме исследования речи, за исключением двух моментов — слуха и собственно речи. Ответственным моментом является установление диагноза. Прежде всего надо отличать случай алалии от глухонемоты. Расспросы родителей и непосредственные наблюдения над ребенком особенно важны и часто приводят к более правильным заключениям, чем специальные исследования слуха. Кроме того, слух исследуется аппаратами и методом условных рефлексов: например, шопотом произносится имя ребенка и показывается конфета, к которой он подходит и получает ее; затем он подходит лишь при одном произнесении своего имени (конфету не показывают); голос то повышается, то понижается, что дает возможность установить остроту слуха.

Речь исследуется специальной методикой при помощи картинок и игрушек и т. п. Выясняется: а) понимает ли ребенок вообще звуковую речь; б) понимает ли он мимико-жестикуляторную речь; в) соответствует ли понимание речи его умственному развитию; г) понимает ли он свою речь, если таковая в какой-либо степени имеется; характеристика ее. Затем исследуется отраженная речь (повторение слогов, отдельных звуков в наиболее легких и более трудных их формах).

Ввиду того что приходится иметь дело с маленькими детьми, всю методику обследования следует приспособить к их возрасту и их поведению (стеснительность, робость в новой обстановке, негативизм). Для предупреждения негативизма со стороны алалика-новичка рекомендуется сначала в его присутствии обследовать ребенка, уже привыкшего к обследованию. Ребенка помещают в естественную для него обстановку, где много игрушек, кукол. С ним обязательно должна быть мать или кто-либо из близких ему людей. Мать, а затем и исследователь, когда ребенок уже несколько привыкнет к нему, говорят с ребенком, расспрашивая что-либо об игрушках, о матери, братьях и т. п., дают исключительно словами легкие задания («дай куклу», «положи ее в кровать», «подойди к маме» и т. п.). Если ребенок не реагирует на звуковую речь (нужно тщательно избегать при этом мимики и жеста — по возможности не смотреть на ребенка во время речи, прикрывать свое лицо и т. п.), то для установления наличия слуха надо еще проверить интеллект. Дело в том, что умственно-отсталый ребенок может слышать речь, но не понимать ее. Для этого все проделываемое звуковой речью, если на нее нет ответных реакций, повторяется сразу же мимико-жестйкуляторной речью: глухие, но с нормальным интеллектом тотчас все выполняют, а имбецилы, идиоты попрежнему не реагируют или дают хаотическую реакцию.

Труднее диагностировать редкие случаи сенсорной немоты, или мутизма. Поэтому, если ребенок не реагирует на словесную речь, ему обязательно предлагают повторять звуки, слоги, слова, короткие фразы. Если алалик повторяет речь, хотя и не понимает ее, не различает интонаций, умственно проявляет себя нормально, — перед нами сенсорный алалик. При этом согласные звуки он произносит неотчетливо.

Общее умственное развитие определяется выполнением заданий, соответствующих возрасту детей; сенсорным алаликом эти задания передаются исключительно мимикой и жестами. Но при умеренных степенях слабоумия установить эту диференцировку значительно труднее, так как ребенок реагирует на воздействия социальной среды, но недостаточно четко. Полагаться на мнения родителей в оценке ума их детей нельзя — их оценка обычно преувеличена в положительную сторону.

Также трудно установить умеренную тугоухость. В таких случаях детей берут под контроль на определенный срок, — в процессе работы с ними устанавливается окончательный диагноз.

Движения языка и лица, если не даются подражательно, устанавливаются во время еды (дают съесть печенье и т. п.), полоскания рта, надувания пузыря и т. п. Моторика (мелкие движения) выясняется на выполнении заданий раздеться, одеться, застегнуть пуговицы, завязать узелок, отрезать ножницами полоску бумаги, обвести карандашом какую-либо фигуру и т. п. Крупные движения определяются по ходьбе, бегу, прыганию на одной ножке, бросанию мяча одной и двумя руками и т. д.

Обучение. Систематическое обучение речи начинается на 4-м—5-м году. В зависимости от умственного развития, типа алалии и ее степени строится методика воспитания у алалика речи. Наиболее трудными в этом отношении являются алалики-сенсорики, в подавляющем большинстве своем дебилы, имбецилы и нередко идиоты. Глубокие имбецилы и идиоты не понимают речи, потому что неспособны к отвлечению, к символизации (речь же — явление в высокой степени отвлеченное). По этой же причине они не имеют и потребности в ней. Вот поэтому самым важным и тяжелым моментом является возбуждение у такого алалика потребности в речи, активизация ее. Поэтому всякие специфические речевые упражнения не приносят здесь существенной пользы, а неумело применяемые даже могут повредить, затормозив еще более проявление речевой функции. Здесь необходимы время и общая крайне терпеливая воспитательная работа: по специальной для отсталых детей методике. Параллельно с улучшением работы мозга начинает появляться и звукопроизношение, с тем или иным опозданием, с теми или иными дефектами. Глубоких идиотов-алаликов членораздельной речи обучить невозможно.

Укажем основные моменты методики воспитания речи у алаликов без резких степеней умственной отсталости.

1. Так как у алаликов прежде всего наблюдаются очень слабая работа коры мозга, особенно в ее речевых аппаратах, быстрая утомляемость, плохая диференцировка и торможение, то в основе занятий по выработке речи лежит принцип: считаясь со слабой работой центральной нервной системы, давать посильную и лишь постепенно увеличиваемую нагрузку. Вначале вырабатываются грубые, диффузные речевые навыки, ребенок называет предметы неполными их именами, произнося лишь или ударный слог этого наименования, или начальный, или, наконец, ограничивается звукоподражанием. Так, например, вместо собака произносит ба или бака или ау-ау.

2. Работа с сенсорными алаликами сначала ведется преимущественно на зрительном анализаторе, в разговоре с ними пользуются мимикой и жестом, чтобы все было понятно ребенку. Затем, когда контакт в отношении понимания установился, воспитываются прочные ассоциации между одинаково произносимыми звуковыми комплексами-словами и данными предметами или действиями, с обязательным указанием мимикой или жестом на объекты речи: считывание этих же слов с губ содействует пониманию их содержания.

На известной ступени развития ребенка рекомендуется пользоваться киношрифтом Васильева.

3. При киношрифте на первых порах следует избегать воспитания слов-фраз с трудными звуками: шипящими, свистящими, л и трудными звукосочетаниями ств, кт, те и т. п. Наиболее легкой формой сочетания является гласный плюс гласный или согласный (ау, аи, ам), согласный плюс гласный (та, ба, ка, та, на) и т. п. При этом прежде берутся согласные губные, затем другие смычные и проторные. Надо помнить, что зрение помогает слуху. Таким образом, первоначальная речь ребенка будет состоять из односложных слов-фраз. Ни в коем случае нельзя требовать от ребенка точного произношения целого слова — это может вызвать у него негативную реакцию.

4. Не заставлять ребенка слишком много и часто повторять заученное звукосочетание. Основание то же, что и в предыдущем случае.

5. Вместе с тем при обучении сенсорных алаликов следует наблюдать за тем, чтобы определенное звукосочетание-слово всегда связывалось с одним и тем же предметом или действием. Иначе не сможет выработаться определенная речевая сигнальность, так как ребенок один и тот же звуковой комплекс будет употреблять для обозначения разных предметов и явлений.

6. Не переходить к новым словам, пока не будет достаточно прочно усвоен уже имеющийся словарь.

7. Наконец, нужно создавать такие условия, которые благоприятствовали бы именно выявлению у ребенка звукопроизносительной и погашению мимико-жестикуляторной речи.

Приведем образец такого обучения. Ребенок тянется к конфетке, пантомимически выражая свое желание получить ее, но не издает ни звука, хотя у него уже имеются слова «дай», «фета». Мы должны некоторое время выждать; если ребенок все же продолжает немую сцену, мы произносим сами: «дай конфету», если ребенок повторил эти слова хотя бы искаженно — цель его и наша достигнута, и конфетка переходит в его руки. Если же звукопроизношение не дано или сказаны не те слова, то, несмотря на это, повторив медленно, громко и отчетливо раз уже сказанное нами, мы все-таки конфетку даем. Ошибочно было бы не удовлетворить желания ребенка — этим мы не только не утвердим или не выработаем необходимого речевого навыка, но даже погасим его, если он уже имеется. Также следует в данном случае остерегаться растягивать время между просьбой и ее удовлетворением: во-первых, при этих условиях затрудняется или совсем не устанавливается связь между предметом и его названием, во-вторых, — накапливающееся при виде конфетки возбуждение может дать «взрыв» в форме истерики, плача и т. п.

Вместе с обогащением словаря у ребенка постепенно воспитывается и синтаксис. Обучая ребенка такой примитивной речи, мы должны в то же время говорить при нем и с ним обычной, ясной и отчетливой речью.

Необычайно трудно, сложно и продолжительно воспитание речи у описанного типа детей. Умелый подход к делу, изобретательность, обостренная наблюдательность и величайшая терпеливость — вот основные требования, которые мы предъявляем руководителю, будет ли это мать, нянька, педагог или логопед.

Несколько легче протекает работа с моторными алаликами. Постоянно слыша и понимая речь, они стремятся подражать ей. На этом факте строится в основном методика обучения их — методика отраженной речи. В общем же следует придерживаться изложенных выше принципов постепенности в количестве и качестве речевого материала. Но успехи достигаются значительно быстрее. Одновременно с появлением у них слов, обычно косноязычного характера, проводится коррекция неправильных звуков обыкновенными логопедическими приемами.

Практика автора показала, что пребывание двух моторных алаликов в группе говорящих детей (19 человек в детском саду Института вспомогательного обучения) благотворно подействовало на них: без специальных мероприятий через 3—4 месяца пребывания в детском саду они заговорили, заметно обогащая свой словарь. Этот факт дает определенное указание на организацию работы с алаликами. Их не следует изолировать от говорящих. Речь сверстников в обычной жизни коллектива — лучший стимул к речи алалика.

Само собой разумеется, что эта работа должна, прежде всего, органически переплетаться с работой по развитию общего поведения ребенка. Повседневная жизнь и интерес ребенка, работа с картинками, в особенности игра и детский труд в условиях детского же коллектива соответствующего развития и не слишком однородного состава, т. е. в котором есть более или менее развитые дети, умеющие говорить, — вот тот основной фон, на котором строится тонкая диференцированная работа как общего, так и речевого характера.

Безусловно необходимо, чтобы воспроизведение артикуляторных движений для ребенка было радостно и интересно: это достигается задуванием на бумажку (она летит), надуванием пузырей (развитие речевого дыхания); игрой в медведей или коров с ворчанием и мычанием (постановка звука м), игрой в мушки, комарики, жучки, со звукоподражанием (появляются и, а, с, ш, ж) и т. п.

Заставлять моторного алалика повторять за собою звуки, слоги и слова — значит в большинстве случаев вызвать у него лишь негативизм на речь. Он не может произнести эти звуки, так как не знает соответствующих движений, и в результате вообще перестает говорить — понуждения к речи ему опротивели. Появляется произвольная алалия (волюнтарная афазия, по Гуцману).

Так как моторные алалики с трудом запоминают нужные артикуляторные движения, то полезно применять идеографические обозначения этих движений: а — в виде большого овала, у — маленького кружка и т. п. Также полезны рисунки звукоустановок, схематические, но отчетливые. Отыскивание карточек с буквами после их произнесения руководителем, нахождение по данной карточке такой же буквы, составление из этих карточек легких слов, связанных с данной картиной — все это важнейшие моменты в обучении моторных алаликов.

Приемы, рекомендованные для сенсорной формы, полезны и для моторной. Методика обучения речи строится в соответствии с этиологией алалии. В смешанных случаях и методика также комбинируется.

Специальные детские учреждения — лучшее средство воспитания алаликов.

Если алалия обусловлена недочетами центрального слухового аппарата — плохая диференцировка, то центр внимания переносится на развитие этих диференцировок. Пользуются методами, изложенными в главе о дефектах слуха, предварительно приспособив их к возрасту и интеллекту алалика (почти все упражнения в форме игры). При наличии сохранившихся остатков речи, последними пользуются как базой для ее дальнейшего развития.

Во всех случаях, прежде всего, уничтожаются дефекты периферических аппаратов речи и устанавливается медицинское лечение, оздоровляющее нервную систему.

Развитие общей моторики здесь должно стоять на первом плане, так как алалики вообще физически отсталы, неуклюжи, неловки и т. п.

Всякого рода игры с движениями под музыку являются базой в развитии моторики ребенка.

Прогноз для «чистых» алаликов, по Гуцману, вполне благоприятен. Гуцман, например, говорит, что у него не было случаев, чтобы после 3 месяцев занятий 6-летний алалик не мог произнести ряда слов и фраз, часто возникающих спонтанно. В таком состоянии ребенок уже может развиваться в дальнейшем даже без специального обучения.

Почти полное отсутствие у алаликов внимания — большой тормоз в их обучении.

Если работа ведется амбулаторно, то в работу необходимо включить мать или родных ребенка, одновременно преподавая им методику занятий с алаликами.

АГРАММАТИЗМ

Под этим названием разумеется нарушение этимологии и синтаксиса данного языка как в устной, так и в письменной форме. Этот дефект состоит в неправильности употребления склонений, спряжений личных местоимений, согласования и управления, в пропуске предлогов, в неправильной расстановке слов в предложении, в пропуске слов и т. п. Образчик речи трехлетнего ребенка: Вова папа колени — я хочу к папе на колени. Аграмматизм следует отличать от недостаточности обучения. Либман различает три степени аграмматизмов:

1. Аграмматик не может сразу составить нужное предложение, также не может сразу повторить его. Предложение заменяется одним словом.

2. Он пользуется предложениями-зачатками, в которых логические отношения не выражены изменением форм слов. Повторение предложения не всегда удается ему (предложение «голубь сидит на дереве» повторяется так: «голубь сид дерево на»).

3. Предложения синтаксически наполовину правильны: ошибки в склонении. Неправильные склонения иногда встречаются и в легких случаях заикания и не слишком сильных случаях косноязычия.

Трошин отмечает распространенность аграмматизмов у имбецилов: нет склонений, спряжений, предлогов, наречий, личных местоимений. Даже у взрослых имбецилов страдают падежи, предлоги и род.

Причиной аграмматизмов в большинстве случаев является умственная отсталость на почве дефектов в коре полушарий головного мозга, как полагает Либман, в зрительных, тактильных и двигательных областях. Такие аграмматики не могут составить себе ясного представления о пространстве, форме и величине предмета.

Этим и объясняется выпадение предлогов, обозначающих пространственные отношения. Органическую природу аграмматизмов доказывают дебилы, имбецилы и афатики. Слабая память также вызывает аграмматизм речи: такой аграмматик не может запомнить 5—6 слогов в разбивку — следовательно, не может составить и правильное предложение. Аграмматизмы обычны при амнестической афазии и парафазии. По Пику, очаг аграмматизма находится близ центра Вернике, а при замедленной артикуляции, телеграфном стиле — в лобной доле.

Однако наблюдаются случаи аграмматизмов без видимого нарушения коры мозга и интеллекта. Здесь не имеются в виду аграмматизмы, связанные с недостаточным знанием языка (иностранцы и т. п.).

Одной из частых причин этого дефекта является тугоухость: страдающий этим дефектом улавливает из речи окружающих лишь отдельные моменты ее, преимущественно не доходят до него окончания слов, а в них-то, главным образом, и осуществляется грамматическое оформление речи. Чем сильнее степень дефекта слуха, тем аграмматичнее речь. Так, учащиеся специальных школ и групп для тугоухих на 100% аграмматичны в разной степени, аграмматизмы свойственны детской речи и в основном исчезают, по Трошину, в возрасте от 2х/2 до 3 лет. Это физиологический аграмматизм, задержка же его в старшем возрасте — явление патологическое.

Надолечный, исходя из онтогенеза речи, объясняет патологический аграмматизм недостаточным развитием соответствующих стадий детского языка.

Устранение аграмматизмов (по Либману). Предварительно нужно точно установить полную картину дефекта путем проверки разных форм речи — отраженной, самостоятельной, ответов на вопросы, рецитации. Установив те грамматические и синтаксические формы, которыми ребенок владеет правильно, и, базируясь на них, постепенно переходят к усвоению более трудных форм речи. Необходимо подбирать для упражнений такой речевой материал, где постоянно повторялись бы нужные грамматические и синтаксические формы. Через постоянное повторение их у аграмматика вырабатывается чувство форм языка. Наиболее эффективным методом является точное повторение речи руководителя. Для лучшего понимания новых форм языка полезно прибегать к объяснению их жестами и значками. В затруднительных случаях полезно задерживаться на образовании и тренировке отдельных форм (склонение, спряжение и т. п.). Требуется длительная и упорная работа. Гуцман считает, что у аграмма-тиков «прежде всего должно поднять их умственные способности».

Аграмматизм, обусловленный недостаточностью общей культуры речи, диалектизмами, недостаточным усвоением иностранного языка, качественно резко отличается от патологических форм и изживается обычными школьными методами в сравнительно короткий срок.