Кровотечение. Определение. Общие и местные признаки внутренних и смешанных кровотечений. Осложнения кровотечений.

Кровотечением называется выход крови из кровеносного русла.
Этиология. Чаще всего кровотечение обусловлено: — механической травмой или ранением; — патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при воспалении или перфорации полого органа, распадающейся опухоли, маточное кровотечение);
— нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация).
Классификация. Кровотечения классифицируют в зависимости от их причины и локализации источника кровопотери.
Кровотечения бывают явными (массивными; умеренно выраженными; легкими), скрытыми (внутренними, внутритканевыми), наружными или внутренними.
Кроме того, различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Внутренние кровотечения чрезвычайно разнообразны по проявлениям. Кровь может изливаться наружу в виде кровохарканья (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулезе).
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут иметь вид рвоты алой (синдром Мэллори—Вейсса, рак пищевода или кардии желудка) или темной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии), а также рвоты «кофейной гущей» (при кровотечении из пептической или острой стрессовой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Кровь может выделяться из прямой кишки неизмененной (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишки, острый геморрой) или в виде кровянистой слизи (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки). При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта стул приобретает вид мелены.
Вне зависимости от источника и других признаков выраженная кровопотеря сопровождается симптомами артериальной гипотензии или гиповолемического шока: бледностью кожных покровов и конъюнктивы, частым и мягким пульсом, слабостью, головокружением при вставании, снижением АД. Объем кровопотери на догоспитальном этапе можно достаточно точно оценить по общему состоянию и компенсации жизненно важных функций организма больного.
Легкая кровопотеря (I степени): состояние больного удовлетворительное, ЧСС 80—100 в минуту, систолическое АД выше 90 мм рт. ст., центральное венозное давление 5—15 см вод. ст., диурез более 2 л/сут, уменьшение ОЦК менее чем на 20% нормы.
Кровопотеря средней (II) степени: состояние средней тяжести, тахикардия менее 110 в минуту, систолическое АД выше 90 мм рт. ст., центральное венозное давление ниже 5 см вод. ст., диурез менее 2 л/сут, дефицит ОЦК менее 30% нормы.
Тяжелая кровопотеря (III степени): общее состояние тяжелое, сознание нарушено вплоть до комы, тахикардия более 110 в минуту, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., центральное венозное давление равно нулю, олигурия, метаболический ацидоз, дефицит ОЦК более 30% нормы.
Нередко гипотензия при кровотечении приводит к стенокардии и электрокардиографическим признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения часто приводит к ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации

Внутренние кровотечения проявляются менее наглядно, чем наружные. Кровотечения в замкнутые полости тела возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и других), и кровь при этом не выделяется наружу. Такое кровотечение может быть распознано лишь по изменениям общего состояния, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечения в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия – бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком. При кровотечении в грудную полость симптомы малокровия сочетаются с отдышкой (затрудненным и учащенным дыханием), а признаки скопления крови в полости груди обнаруживаются при выслушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании. При кровотечении в полость черепа на первый план выступают симптомы не кровопотери, сдавливании головного мозга, проявляясь нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами. При внутренних кровотечениях в просвет полых органов кровь по мере накопления выделяется наружу через естественные отверстия, но распознать природу такого кровотечения не всегда легко. Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Кровь в кале появляется при кровотечении из любого отдела желудочно-кишечного тракта. Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеет вид и состояние выделяющейся крови. Кровохаркание - выделение пенистой алой крови из дыхательных путей.

Требования к рукам операционной бригады. Современные уровни деконтаминации рук. Обработка рук перед операцией. Антисептики, применяемые для обработки рук. Контроль стерильности рук.

Деконтаминация — это процесс уничтожения микроорганизмов в целях обеспечения инфекционной безопасности.

Подготовка операционной бригадыВ операционной обязательно следует носить маску, головной убор, который полностью закрывает волосы, и соответствующий хирургический костюм. Для уменьшения попадания микроорганизмов с открытых участков кожи необходимо использовать скраб. Ежедневно у человека слущивается 109 эпителиальных клеток, многие из которых содержат на своей поверхности бактерии. Весь персонал, находяшийся в операционной, а не только операционная бригада, должны использовать скраб для обработки открытых участков кожи.

Перед первым хирургическим вмешательством следует обрабатывать кисти и предплечья хлоргексидином, йодофором или препаратом на основе гексахлорофена минимум в течение 5 мин, перед последующими операциями - от 2 до 5 мин.

Существует множество способов хирургической антисептики рук. В целях сокращения времени обработки в последнее время было предложено много новых способов, в которых используются более активные антисептики, такие как первомур, 0,5 % раствор надуксусной кислоты и т.д. Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2-3 мин, и включении в обработку запястий и предплечий. Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Если все же допустить использование лака, следует

предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке.

Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Особую опасность представляют искусственные ногти, использование которых медицинскими работниками крайне нежелательно.

Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов. Персонал следует

предостерегать от ношения колец еще и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы могут помешать качественной обработке рук.

Обработка рукСтадии обработки рук:* механическая очистка;* дезинфекция.

Метод Спасокукоцкого – Кочергина:

* Механическая очистка рук 0,5 % раствором нашатырного спирта в двух тазах по 3 минуты в каждом (в первом — до локтей, во втором — до границы верхней и средней трети плеча). * Осушение кожи стерильными салфетками (сначала обе кисти, затем — все остальное).

* Обеззараживание салфетками, смоченными в 96%-ном спирте (два раза по 2,5 минуты: кисти и нижнюю треть предплечий, кончики пальцев, ногтевые валики).

* Ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода.

Метод Афинда: * Механическая очистка рук щетками в проточной воде 10 мин. (кусок мыла используется)* Кисти поднять вверх, чтобы вода стекала по предплечьям.* Дезинфекция 5 мин. 96%-ным спиртом

Метод Шубрингера: * Механическая очистка рук щетками в проточной воде 10 мин. (кусок мыла используется)* Дезинфекция 3 мин. 70%-ным спиртом

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности.
Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).
Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала.

Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря
Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.
Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга.

Правила заготовки, консервирования и хранения крови. Определение пригодности крови к переливанию. Подготовка флакона (пакета) с кровью к переливанию. Проведение проб на совместимость.

Кровь путем венепункции берут из локтевой вены в специальные банки, ампулы или полиэтиленовые мешки, заполненные стабилизирующим раствором:

а) цитратно-солевым (цитрата натрия 0,5 г, хлорида натрия 0,85 г, дистилл воды 100 мл); на 100 мл крови применяют такое же количество р-ра; срок хр -12 сут;

б) 5—6% раствором цитрата натрия; на 100 мл крови берут 10 мл раствора; срок хранения 15 сут;

в) глюкозоцитратным раствором (цитрата натрия 5 г, глюкозы 25 г, дистилл воды 100 мл); на 100 мл крови применяют 10 мл р-ра цитрата и 1 мг глюкозы; длительность хранения до 25 сут.

Во всех случаях консервации в качестве консерванта к крови добавляют какой-либо антибиотик или не разрушающий кровь антисептик. Применяют и другие стабилизирующие и консервирующие растворы. Для стабилизации иногда кровь пропускают через ионитные соли, которые отнимают от нее ионы кальция, лишая таким образом способности к свертыванию. После забора крови посуду герметически закрывают и наклеивают на нее этикетку с указанием группы крови, времени взятия, характера консервации и фамилии донора. При резус-отрицательной крови делают особую отметку на этикетке, при резус-положительной отметка не требуется. Кровь хранят в холодильнике при температуре +4−6°С.

Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 ⁰С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива- ющнй зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 10% йодной настойкой и обрезают на 1-1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появления из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой-систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом.

Проведение проб на совместимость.Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при ге- мотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой) совместимости, центрифугируют, каплю сыворотки наносят на чашку Петри и добавляют в 3-5 раз меньшего размера каплю крови донора, перемешивают, накрывают крышкой и чашку помещают плавать на водяную баню при температуре 42-45 ⁰С на 10 мин. Затем, просматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации. Исследование лучше проводить с помощью лупы. Отсутствие агглютинации позволяет перелить кровь больному из исследуемой ампулы. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела. Этому больному можно перелить лишь резус-отрицательную кровь.

Проба на совместимость по резус – фактору с применением желатина (в пробирке).

Проба проводится при температуре 46 – 48 градусов Цельсия в течение 10 минут. Берётся сухая пробирка, на которой пишется: Ф.И.О, группа крови, резус –

принадлежность пациента; Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность донора, номер пакета с кровью. На дно пробирки поместить 1 маленькую каплю, крови донора, затем туда накапать 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки пациента. Содержимое пробирки перемешать путём встряхивания и поместить её в водяную баню при температуре 46 – 48 градусов Цельсия на 10 минут. Через 10 минут вынуть пробирку из водяной бани и долить в неё по стенке 5 – 8 мл изотонического раствора NaCl. Содержимое пробирки перемешать путём 1 – 2 кратного перевёртывания её, нанести каплю содержимого на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении в проходящем свете. Если наблюдается, агглютинация эритроцитов – это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным, слегка опалесцирует, а под микроскопом нет признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении резус – фактора и может быть ему перелита.

Проведение биологической пробы у постели пациента. При переливании крови, эритромассы, отмытых эритроцитов пациенту струйно переливают 10 – 15 мл крови (если невозможно струйно, то капельно вводят тоже количество). Затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии явлений несовместимости (учащённый пульс, дыхание, гиперемия лица, одышка, боли в пояснице и т. д.) вновь вводят 10 – 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за пациентом. Если нет явлений несовместимости, третий раз вводят 10 – 15 мл крови и ещё 3 минуты наблюдают за пациентом. Отсутствие

реакции у пациента даёт врачу основание продолжать переливание.

Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.

Особенности предстерилизационной подготовки инструментов после чистой, гнойной, анаэробной перевязки. Антисептики, используемые для этого. Контроль качества предстерилизационной очистки.

Для выполнения оперативных вмешательств имеется большое количество разнообразных инструментов (скальпели, ножницы, иглы и иглодержатели,

зажимы, крючки, ранорасширители, зонды, катетеры и др., включая сложную медицинскую аппаратуру). Инструменты, использованные во время операции, перевязок и других манипуляций, нуждаются в специальной предстерилизационной очистке для удаления белковых, жировых и других загрязнений, а также лекарственных препаратов. Особенно тщательно обработка проводится при загрязнении инструментов гноем, кишечным содержимым. Такие инструменты должны еще до предстерилизационной очистки дезинфицироваться химическими веществами: 6% перекисью водорода с 0,5% раствором синтетических моющих средств (экспозиция 30 минут), 0,1% надуксусной кислотой (экспозиция 15 минут), 2,4% раствором первомура (надмуравьиная кислота с перекисью водорода), тройным раствором (карболовая кислота 3 г, карбонат натрия 15 г, формалин 20 г, вода

1л) в течение 45 минут.

Предстерилизационная очистка слагается из 6 этапов: 1) ополаскивание теплой проточной водой в течение 1 минуты; 2) замачивание в течение 15 минут в теплом растворе, содержащем 1-2% перекиси водорода и 0,5% синтетических моющих средств, 3) обработка инструментов в моющем растворе в течение 1 минуты щеткой, ершом, тампоном, обращая внимание на труднодоступные места, моющий раствор меняют на чистый при появлении признаков загрязнения, крови; 4) ополаскивание проточной водой в течение 5 минут; 5) ополаскивание дистиллированной водой в течение 1 минуты; 6) сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 80- 85°.

Качество обработки на присутствие следов крови проверяют с помощью бензидиновой пробы, основанной на окислении бензидина перекисью водорода. При наличии следов крови на инструментах или шприцах бесцветный реактив приобретает сине-зеленую окраску.

Азопирамовая проба - «азопирам» содержит 10% амидопирина, 0,10-0,15% солянокислого анилина, 95% этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике 2 месяца, при комнатной температуре 18-23°С не более месяца.

Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы азопирама и 3%-ного раствора перекиси водорода. Приготовленный раствор азопирама наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 мин появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению, если окрашивание в течение 1 мин не появляется, то реактивом пользоваться нельзя.
Рабочим раствором обрабатывают исследуемые изделия, протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько капель на исследуемый предмет. Иглы, катетеры, шприцы проверяют следующим способом. В шприц наливают рабочий раствор (3-4 капли) и несколько раз продвигают поршнем, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца, особенно место соединения шприца с металлом. Реактив в шприце, катетере оставляют на 0,5-1 мин. После этого реактив вытесняется на вату или белую бумагу. В присутствии следов крови менее чем через 1 мин после контакта реактива с загрязненным участком появляется вначале фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолетовое - при наличии хлорсодержащих окислителей.