Клиника и диагноз лейшманиозов

Висцеральным лейшманиозомчаще заболевают дети. После инкубационного периода от 15 дней до нескольких месяцев у заболевшего повышается температура, в разгаре болезни достигающая 39—40°С, появляется вялость, адинамия, бледность, исчезает аппетит. Увеличиваются, иногда резко, селезенка и печень, благодаря чему заметно выступает живот. Развиваются анемия и истощение больного.
Заболевание тянется несколько месяцев и при отсутствии лечения обычно заканчивается смертью, непосредственной причиной которой часто являются такие осложнения, как пневмония, гнойная инфекция.
При заражении человека возбудителем кожного лейшманиозапосле инкубационного периода от 1—2 недель до нескольких месяцев (при зоонозном типе этот период обычно короткий) в местах укусов москитов появляются небольшие бугорки. Они буровато-красноватого цвета, средней плотности, обычно малоболезненные. Бугорки постепенно увеличиваются в размере и затем начинают изъязвляться — через 3—6 месяцев при антропонозном типе и через 1—3 недели при зоонозном. Возникают язвы с отеком окружающей ткани, воспалением и увеличением лимфатических узлов. Процесс тянется несколько месяцев (при антропонозной форме — больше года), заканчиваясь выздоровлением. На месте язв остаются рубцы, иногда обезображивающие переболевшего. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Указанные выше основные симптомы заболевания являются опорными при постановке клинического диагноза.
Окончательный и достоверный диагноз висцерального лейшманиоза ставится на основании обнаружения возбудителя. Для этого микроскопируют под иммерсией окрашенные по Романовскому мазки костного мозга. Материал для исследования получают при пункции грудины (специальной иглой Аринкина — Кассирского) или гребешка подвздошной кости.
В препаратах лейшмании могут находиться группами или поодиночке, как внутриклеточно, так и свободно в связи с разрушением клеток во время приготовления мазков.
При кожном лейшманиозе исследуют мазки из нераспавшихся бугорков или из инфильтрата вблизи язвы.
Профилактика лейшманиозов
Профилактические мероприятия выбираются применительно к виду лейшманиоза.
При висцеральном лейшманиозе проводят подворные обходы для раннего выявления больных, организуют систематическое уничтожение бродячих и безнадзорных собак, а также осмотры ценных собак, (охотничьих, цепных, сторожевых и т. д.).'При кожном лейшманиозе городского типа основным является выявление и лечение больных людей. При зоонозном типе проводится истребление диких грызунов.
Лейшмания тропическая (Leishmania tropica). L. tropica - возбудитель кожного лейшманиоза.

Биология развития.Инфекционный процесс начинается, когда промастиготы проникают в организм хозяина со слюной москитов, которые кусают у человека лицо или конечности. Паразиты поглощаются дермальными макрофагами и вскоре превращаются в амастиготы или микромастиготы, размножающиеся поперечным делением, что в конечном счете приводит к разрыву макрофагов.

Москит заражается амастиготами лейшманий при кровососании на инфицированном позвоночном. В кишечнике москита лейшмании переходят в промастиготную стадию, размножаются продольным делением и развиваются в течение 1 нед, превращаясь в инвазионные формы, которые концентрируются в передних отделах кишечника и хоботке москита.

Москиты - мелкие двукрылые насекомые длиной от 1,2 до 3,7 мм. Они распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах между 50^о с. ш. и 40^о ю. ш. Москиты обитают как в населенных пунктах, так и в природных биотопах.

Кожный лейшманиоз характеризуется поражениями кожи, которые называются лейшманиомами. Вследствие размножения лейшманий в месте введения их москитами появляются специфические гранулемы, состоящие из плазматических клеток, нейтрофилов, лимфоидных элементов. Сосуды в области инфильтрата и за его пределами расширены, отмечаются набухание и пролиферация их эпителия. Процесс развития лейшманиомы состоит из трех стадий: бугорка, изъязвления и рубцевания. Различают антропонозный (АКЛ) и зоонозный (ЗКЛ) кожные лейшманиозы.

Этиология. Возбудитель - Leishmanial tropica minor.

Эпидемиология.Источник инвазии - больной человек; дополнительный резервуар - больная собака. Основной переносчик - Ph. sergenti, но в разных регионах переносчиками могут быть и другие виды москитов. Инкубационный период варьируется от нескольких месяцев до 2- 5 лет, поэтому заболевание регистрируют круглогодично. Оно распространено преимущественно в городах и поселках городского типа, но встречается и в сельской местности. Среди местного населения чаще болеют дети, среди приезжих - люди всех возрастов. АКЛ распространен в Средиземноморье, странах Ближнего и Среднего Востока, Центральной Азии и Закавказья.

клинические проявления. После завершения инкубационного периода в месте укуса зараженными москитами (чаще на лице, верхних конечностях) появляются малозаметные единичные, реже множественные бугорки - лейшманиомы. Они проходят 3 стадии: красного или бурого бугорка (стадия пролиферации), сухой язвы (стадия деструкции) и рубца (стадия репарации). Под отпавшей или снятой коркой видна кровоточащая эрозия или неглубокая, часто кратерообразная язва с гладким или мелкозернистым дном, покрытым гнойным налетом. Через 2-4 мес после формирования язв постепенно начинается процесс их рубцевания, который заканчивается в среднем через 1 год с момента появления бугорка. Отсюда происходят местные народные названия заболевания - «годовик», «солек». В некоторых случаях заболевание затягивается на 2года и более.

Диагностика.Лейшмании могут быть обнаружены в окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках, приготовленных из содержимого язвы

Профилактика.Наряду с общими профилактическими мероприятиями, включающими борьбу с переносчиками - москитами и грызунами, проводят вакцинацию с использованием препарата L-тропина.

Зоонозный кожный лейшманиоз (пустынно-сельский лейшманиоз, мокнущий кожный лейшманиоз, пендинская язва).

Этиология.Возбудитель - L. major. Отличается от возбудителя антропонозного подтипа кожного лейшманиоза рядом биологических и серологических особенностей.

Эпидемиология.На значительной части ареала L. major основным резервуаром возбудителя является большая песчанка(Rhhombomys opimus). Переносчики - москиты нескольких видов рода Phlebotomus, главным образом Ph. papatasii, которые становятся заразными через 6-8 дней после кровососания на грызунах. Человек заражается через укус инвазированного москита. ЗКЛ распространен в странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия).

клинические проявления. Инкубационный период в среднем составляет 2-3 нед, но может быть и более длительным - до 3 мес. Лейшманиомы чаще локализуются на открытых частях тела; нижних и верхних конечностях, лице. Через 2-4, иногда через 5-6 мес начинаются эпителизация и рубцевание язвы. С появления папулы до формирования рубца проходит не более 6-7 мес.Весь процесс от момента появления папулы или бугорка до полного рубцевания продолжается от 2 до 5-6 мес, т. е. он значительно короче, чем при АКЛ. После перенесенного заболевания развивается стойкий пожизненный иммунитет как к зоозной, так и антропонозной формам кожного лейшманиоза. Повторные заболевания возникают очень редко. При локализации язв на суставных сгибах или при множественных поражениях кожный лейшманиоз часто приводит к временной нетрудоспособности. Если обширные инфильтраты и изъязвления образуются на лице, особенно на носу и губах, то остаются косметические дефекты.

Диагностикакожного лейшманиоза основана на анамнестических, клинических и лабораторных данных, решающую роль играет паразитологический диагноз - обнаружение возбудителя в материале, взятом из кожных поражений больного.

Профилактика.Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очагах ЗКЛ значительно сложнее и менее эффективны, чем при антропонозном лейшманиозе, и зависят от структуры очага, вида преобладающего резервуара инфекции, состояния природного биоценоза в данной местности. Основа всех мероприятий - широкое использование всех способов истребления диких пустынных грызунов. Борьбу с москитами проводят по тем же принципам, что и при АКЛ.

Лейшмания мексиканская (Leishmania mexicana). L. mexicana - возбудитель мексиканского кожного лейшманиоза.

Этиология. Возбудители кожного лейшманиоза Нового Света относятся к комплексу L. mexicana, включающему 5 подвидов лейшманий.

Мексиканская форма лейшманиоза встречается на юге Мексики (полуостров Юкатан), в Гватемале и сопредельных государствах. Это зооноз, природные очаги которого связаны с ландшафтами влажных тропических лесов. При заболевании чаще появляется одна лейшманиома, преимущественно на коже уха, которая заживает без осложнений, однако нередки случаи (около 40 %) хронического течения болезни с глубокими язвами и разрушением хрящевой ткани ушей, носа, гортани.

Эпидемиология.Большинство форм этого заболевания являются природно-очаговыми зоонозами. Источниками и резервуарами возбудителей могут быть грызуны, сумчатые, многие дикие и домашние животные. Основные переносчики - москиты из родов Lutzomyiaи Psychodopygus, многие виды которых в своих биотопах нападают на человека в дневные часы во время производственной деятельности. Болезнь распространена преимущественно в сельских районах, в городах встречается как исключение. Регистрируется во всех странах Латинской Америки (возможно, за исключением Чили), в южных районах США (Техас).

Патогенез. Патогенез во многом сходен с таковым кожного лейшманиоза Старого Света. Отмечаются более глубокое поражение кожи и сравнительно частое распространение патологического процесса на слизистые оболочки (до подслизистой основы) носа, рта, глотки, гортани, реже половых органов. Инкубационный период длится от 2-3 нед до 1-3 мес.

Важнейшей особенностью кожного лейшманиоза Нового Света является нередкое вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Как правило, слизистые оболочки поражаются через 1-2 года после развития язв на коже. Язвенно-некротические изменения слизистых оболочек приводят к глубокой деформации носа, ушей, носовой части глотки, дыхательных путей, половых органов, уродующей и инвалидизирующей больных.

Диагностика и профилактика.Принципы диагностики и профилактики такие же, как и при кожном лейшманиозе Старого Света.

Лейшмания бразильская (Leishmania brasiliensis). Этот вид вызывает бразильский слизисто-кожный лейшманиоз.

Этиология.Возбудитель - L. brasiliensis. Переносчиками являются более 12 видов москитов рода Lutzomya, но наиболее часто встречается Lu. wilcomei.

Эпидемиология.Слизисто-кожный лейшманиоз - эспундия - встречается преимущественно в Южной Америке. Случаи подобного заболевания известны в некоторых странах Азии и Африки (Судан, Сомали, Кения, Индия). Распространение заболевания связано с климатическими условиями, временем года и характером местности. Высокие температура и влажность воздуха являются необходимыми условиями возникновения заболеваний. Эспундия чаще отмечается в осеннее дождливое время. Переносчиками заболевания являются москиты, природными резервуарами-носителями - грызуны и, возможно, собаки.

Патогенез. По микроскопическому характеру кожных поражений заболевание может быть аналогично восточной язве. Паразиты могут проникать через циркулирующие в крови макрофаги в нос, рот и мягкое небо, где они размножаются в макрофагах хрящевых или соединительных тканей, вызывая деструктивное воспаление. Процесс может распространяться на глотку и гортань, иногда поражаются также наружные половые органы.

Клинические проявления.При классической эспундии, встречающейся в Бразилии, Перу, Чили, Эквадоре, Боливии, Парагвае, первоначальные папулопустулезные кожные поражения появляются на лице, ушах и голенях. Поражения слизистых оболочек или сопровождают кожные поражения, или развиваются через несколько лет. В слизистой оболочке носовой полости наблюдаются застойные явления, в дальнейшем происходит ее изъязвление. При внедрении паразитов в губы, мягкое небо, зев здесь могут происходить разрушения, приводящие к тяжелым страданиям и деформациям. Нос обычно утолщается, деформируется, загибается книзу, а верхняя губа в результате отека и деформации заметно выступает вперед и вверх («нос тапира»). Длительность заболевания - от 4 мес до 4 лет.

Диагностика и профилактика. Принципы диагностики и профилактики такие же, как и при кожном лейшманиозе.

Лейшмания висцеральная (Leishmania donovani). Вызывает висцеральный лейшманиоз («черная болезнь», лихорадка дум-дум, кала-азар).

Этиология. Возбудитель - Leishmania donovani (существуют индийский и средиземноморский, или детский, варианты возбудителя), в организме человека паразитирует внутриклеточно в стадии амастиготы (безжгутиковой), в организме переносчика - в стадии промастиготы (жгутиковой).

Кала-азар (в переводе с санскрита - «черная болезнь») поражает взрослых и лишь в 5-6 % случаев - детей и подростков. Заболевания среди диких и домашних животных неизвестны. Резервуаром возбудителя и источником заражения москитов является больной человек. Передача возбудителя происходит непосредственно от больного человека здоровому через укус москита.

Эпидемиология.Кала-азар - антропоноз. Источник заражения - больной человек, у которого возбудитель присутствует в коже при развитии посткалаазарного кожного лейшманоида. Наибольшую заболеваемость регистрируют среди детей 5-9 лет. Второй по пораженности группой являются подростки.

Переносчик - москит Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Кроме Индии, кала-азар встречается в Бангладеш, Непале и, возможно, в Пакистане. Антропонозный висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. donovani, встречается также на Африканском континенте - в Кении, Судане, Уганде и Эфиопии, где переносчиком выступает Ph. martini,и на Аравийском полуострове - на юго-западе Саудовской Аравии и в горных районах Йемена (переносчики - Ph. arabicus и Ph. orientalis).

Клинические проявления. Инкубационный период при кала-азаре (висцеральном лейшманиозе) длится от 20 дней до 3-5 мес. Известны случаи его увеличения до 2 лет. Болезнь развивается медленно. Одним из основных симптомов болезни является лихорадка. Чаще всего температура тела больных повышается постепенно, достигая 38-39 ^оС. Кожный покров может приобретать темный цвет (индийский кала-азар), быть восковидным или сохраняться бледным. Потемнение кожи объясняется гипофункцией надпочечников, что связано с поражением их коркового слоя лейшманиями. Лимфатические узлы могут быть увеличены. Внутриклеточное паразитирование лейшманий обусловливает развитие печеночно-селезеночного синдрома. Селезенка значительно увеличивается в течение первых 3-6 мес болезни, происходит также увеличение печени. Гепатоспленомегалия выражена у всех больных висцеральным лейшманиозом и при сильном похудении приводит к заметному расширению вен на коже живота.

Диагностика. могут быть обнаружены в окрашенных препаратах из пунктата костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и печени.

Профилактика и меры борьбы борьбу с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработку помещений эффективными инсектицидами;

Малярия

Царство: Animalia