Вид: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae

Маляри́я (Средние века итал. mala aria — «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») — группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами,спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80—90 % случаев — Plasmodium falciparum). В связи с широким и малоконтро­лируемым распространением в странах с жарким климатом является одной из наиболее важных проблем тропической медицины, включена в Специальную программу ВОЗ по тропическим болезням.

Исторические сведения. Малярия — одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в многочисленных письменных памятниках многих народов. С V в. до н.э. болезнь, по мнению R. Ross, получила широкое распространение в Древней Греции. Из группы лихорадочных болезней малярия была выделена Hippocrates (ок. 460 — 377 гг. до н.э.), кото­рый первым описал в медицинской литературе («Epidemics», «Nature of Man», «Aphorism») харак­терные трехдневные и четырехдневные лихорадочные приступы и связал их с «сырым климатом» и «нездоровой водой» («кто пьет застойную болотную воду, у того увеличивается селезенка»). Первые детальные описания малярии как самостоятельного заболевания принадлежат женев­скому врачу R. Morton («Pyretologiae opera medica»,1696) и итальянцу Francesco Torti (1712), которые при этом отметили положительный эффект от использования для лечения больных «пе­руанской коры». Импульсом к более глубокому изучению малярии стали работы выдающегося английского врача Thomas Sydenham (1624-1689), который подробно описал приступы малярии и отметил особую тяжесть приступов болезни, идентифицируемых как тропическая малярия. Наличие возбудителя малярии было установлено Н. Meckel (1847), обнаружившим «маля­рийный пигмент». Возбудитель малярии впер­вые был описан в г. Константине (Алжир) в 1880 г. в ходе исследований «малярийного пигмента» Французским военным врачом, Нобелевским лауреатом за 1909 г., Charles Louis Alphonse Laveran ^и позднее, в 1885 г., был отнесен Е. Marchiafava и A. Celli к роду Plasmodium, а И.И. Мечниковым ^в 1887 г. — к типу простейших (Protozoa). В 1891 г. Д.Л. Романовским был разработан метод окраски плазмодиев, используемый до настоящего времени.

Этиология. У человека в естественных условиях малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax (или трехдневнои малярии; P. malariae возбудитель четырехдневной маля­рии; P. falciparum возбудитель тропической, или P. falciparum- малярии; P. ovale — возбудитель P. ova/e-малярии (типа трехдневной), отличаю­щиеся по ряду экологических и биоморфологических параметров .При окраске по Романовскому— Giemsa у малярийных паразитов дифференцируют харак­терные для каждого вида ядро рубиново-красного цвета, цитоплазму голубого цвета, вакуоль и на некоторых стадиях развития — продукт паразитарного метаболизма гемоглобина - пигмент естественного золотисто-бурого цвета, что наряду с изменениями морфологии пораженных эрит­роцитов используется для идентификации возбудителей.

Жизненный цикл возбудителей малярии человека осуществляется со сменой двух хозяев - половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles , бесполое развитие (шизогония) — в организме промежуточного хозяина — человека.

Спорогония. Проникшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские поло­вые стадии плазмодиев (микро- и макрогаметоциты) превращаются в зрелые микро- и макрога­меты, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этапов развития (от зиго­ты до спороцисты) с образованием нескольких тысяч (до 10 ООО) инвазионных форм — спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии определяется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °С) спорогония продолжается 10 дней у P. vivax, 12 дней у P. falciparum и 16 дней у P. malariae и Р ovale. При температуре воздуха ниже 16 °С спорозоиты не развиваются. Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании самок комаров Anopheles.

Шизогония.В организме человека малярийные паразиты последовательно проходят фазы тканевой (экзоэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии. Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в которые спорозоиты проникают из крови. В гепатоцитах спорозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты, в результате деления последних образуются десятки тысяч (до 50 ООО у P. falciparum) тканевых мерозоитов. Эти мерозоиты способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии составляет 6 сут для P. falciparum, 8 сут для P. vivax, 9 сут для P. ovale и 15 сут для P. malariae. Эритроцитарная шизогония происходит циклически в эритроцитах различного возраста (Р. vivax в незрелых и молодых эритроцитах, P. malariae — в старых, а P. falciparum — в эритро­цитах любого возраста). В них бесполые стадии паразитов развиваются (в течение 48 ч —P. vivax и P. falciparum, 50 ч —P. ovale и 72 ч — ■ malariae) от стадии юного (кольцевидного, или ring-form) трофозоита до стадии зрелого шизонта с образованием после его деления эритроцитарных мерозоитов (от 6-8 у P. malariae до 32- У Р falciparum). Новое поколение эритроцитарных мерозоитов, взаимодействуя с комплемен­тарными клеточными рецепторами, инвазируют новые эритроциты, где проходят очередной цикл. Часть мерозоитов после проникновения в эритроциты трансформируется в них в незрелые половые стадии — микро- (мужские) и макро-(женские) гаметоциты (гаметоцитогония). При микроскопии крови больных P. vivax-,P. ovale- и четырехдневной маляри­ей зрелые гаметоциты обнаруживаются уже в первые дни болезни и исчезают вскоре после пре­кращения эритроцитарной шизогонии. Напротив, гаметоциты P. falciparum созревают в течение 10-12 дней и сохраняются в периферической крови в течение 4-8 нед. после исчезновения беспо­лых эритроцитарных стадий паразита.

Эпидемиология. В естественных условиях малярия — антропонозная, обычно трансмиссив­ная инвазия. В этих случаях источником возбудителей являются люди, в крови которых циркулиру­ют гаметоциты. Ведущий естественный механизм заражения малярией — кровяной трансмиссивный, реали­зуемый путем инокуляции спорозоитов (спорозоитная инвазия) со слюной в процессе кровососания инфицированных самок комаров род Anopheles. Местом размножения комаров этого рода являют­ся мелкие, малопроточные и хорошо прогреваемые водоемы. Развитие комаров проходит фазы яйца, личинки, куколки и имаго (зрелая окрыленная форма) и в зависимо­сти от температуры окружающей среды продолжается от 2 до 5 нед и более. Продолжительность периода передачи плазмодиев комарами («сезон передачи») составляет 1-2 мес в зонах умеренного климата, увеличивается до 5-6 мес в субтропической зоне, а в тропических районах передача плазмодиев может быть круглогодичной (за исключением периодов ливней).Коренные жители Западной Африки (и их потомки в разных странах, в частности афроаме­риканцы) не чувствительны к заражению P. vivax ввиду генетически обусловленного отсутствия на мембране их эритроцитов протеинов системы Duffy, выполняющих роль рецепторов для плазмодиев данного вида. Под влиянием комплекса географических, климатических и социально-экономических фак­торов в различных регионах мира сформировались очаги малярии с устойчивым уровнем интен­сивности передачи малярийных паразитов и характерным уровнем пораженности и иммунологи­ческим статусом населения — эндемичные очаги.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Малярия — острая циклическая инвазия, протекающая со сменой определенных фаз и периодов. Развитие инвазионно­го процесса различается в зависимости от способа заражения. В случаях спорозоитной инвазии (заражение при кровососании комара) инокуляция спорозоитов и тканевая шизогония не вызывают заметных патологических реакций, не сопровождаются клиническими признаками болезни и соответствуют инкубационному периоду. При шизонтной инвазии тканевая шизогония отсутствует, инвазионный процесс начинается с эритро­цитарной шизогонии. В зависимости от степени выраженности токсического синдрома и органных рас­стройств различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы малярии. Инкубационный период (в случае спорозоитной инвазии) составляет при р. faJciparurn -малярии 7-16 дней; при P. v/vat-малярии — от 10-21 дня (короткая инку­бация) до 8-14 мес. (длительная инкубация); при Р. ovale-малярш — 11-16 дней и при четырехдневной малярии — 25-42 дня и более.

Период первичных п р о я в л е н и й без рационального лечения продолжает­ся около 2 мес. Характерный комплекс симптомов малярии включает лихорадку, развивающуюся со сменой фаз «озноба», «жара» и «пота», другие проявле­ния токсическою синдрома, увеличение печени и селезенки, анемию. В большинстве случаев болезнь развивается остро. Вначале лихорадки больные отмечают озноб, нередко сильный, продолжительностью от 1/2 до 2-3 ч, при этом наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек. В последующие часы отмечается быстрое повышение температуры тела (до 40 °С и более); больные ощущают сильный жар, головную боль, распространенные миалгии, нередко возника­ют тошнота и рвота, головокружение. При тяжелом течении болезни на фоне лихорадки могут возникать судороги, помрачение сознания, бред. После 2-3 приступов у большей части больных удается выявить, увеличение размеров печени и селезенки, при этом пальпация органов чув­ствительна или болезненна, их консистенция эластичная.

P.falcipamm- малярия характеризуется наиболее тяжелым течением. С первых дней болезни на фоне лихорадки больные отмечают сильную головную боль, голо­вокружение, разлитые миалгии (боль в области мышц, возникающая в результате гипертонуса мышечных клеток) и артралгии (боли в суставах), резкую слабость. Характерным признаком болезни – это учащение стула, при этом, в отличие от острых кишечных инфекций, каловые массы обычно не имеют патологических примесей. У ряда больных в начальный период болезни наблю­даются кашель, признаки бронхоспазма. Увеличение печени и селезенки выявляется позднее, чем при других видах инфек­ции, — на 7-10-й день болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Анемия развива­ется рано и быстро прогрессирует, сопровождаясь желтушностью южных покровов.

Р. vivax-малярия (трехдневная малярия) относится к доброкачественным видам малярийной инвазии и в большинстве случаев не сопровождается тяжелыми осложне­ниями. Заболевание начинается остро, нередко внезапно, с познабливания или сильного озноба, быстрого повышения температуры тела, достига­ющей в течение 1-2 ч 39-40 °С, и сопровождается головной болью, иногда головокру­жением, миалгиями. Спустя 5-7 дней более выраженными становятся фазы «озноба», «жара» и «пота», при этом общая продолжи­тельность приступов составляет 6-12. ч.

Р. ovale-малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с P. vivax - малярией. Инкубационный период продолжается 11-16 дней. Заболевание обычно про­текает доброкачественно. Приступы лихорадки возникают преимущественно во второй половине дня. Общая продолжительность болезни составляет 2-4 года (в отдельных случаях до 8 лет). Продолжительность инвазионного процесса при четырехдневной малярии составля­ет 2-4 года, однако в ряде случаев он может достигать нескольких десятков лет, в связи с чем подобные лица становятся источниками шизонтной маля­рии.

Диагностика

Решающее значение в диагностике болезни имеет обнаружение плазмодиев в препара­тах крови — толстой капле и мазке. Исследование крови на малярию проводят при первом подозрении на эту болезнь, независимо от температуры тела в момент забора крови. Для паразитологического исследования используют капиллярную кровь, взятую из паль­ца, или венозную кровь. Микроскопию препаратов крови, окрашенных по Романовскому Giemsa.

В практической работе при исследовании крови на наличие малярийных плазмодиев пользуются в основном методом толстой капли. Преимущество этого метода заключается в том, что для приготовления толстой капли используется в 30—50 раз больше крови, чем для тонкого мазка, и поэтому концентрация паразитов в одном поле зрения толстой капли в десятки раз больше, чем в мазке. Для паразитологического подтверждения диагноза малярии необходимо обнаружение бесполых стадий развития паразита, т.е. трофозоитов и шизонтов.

Plasmodium vivax в начале развития в эритроците имеет вид кольца, центральная часть его занята крупной вакуолью, которая оттесняет ядро и цитоплазму к периферии клетки. В цитоплазме плазмодия пигмент отсутствует. На этой возрастной стадии плазмодий занимает около 1/3 объема эритроцита. Нередко встречаются 2- 3 кольца в одном эритроците. Вследствие нарушения целостности ядра плазмодия во время подсыхания мазка крови иногда в кольце видны как бы два ядра, расположенные рядом или на некотором расстоянии одно от другого. Вслед за стадией кольца следует стадия собственно шизонта, которая длится около 30 - 32 ч. Шизонты условно подразделяются на малые (юные), средние (амебовидные) и крупные (зрелые). В юном шизонте, в отличие от кольца, ободок цитоплазмы утолщен на стороне, противоположной ядру; в цитоплазме содержатся мелкие зерна пигмента. Средние шизонты обычно имеют неправильную амебовидную форму с одной или несколькими вакуолями. Размер их равен 1/2 - 2/3 диаметра эритроцита. По всей цитоплазме шизонта разбросан темно-бурый или золотисто-бурый пигмент. Зрелые шизонты занимают почти весь эритроцит. Они имеют круглую или овальную форму, без псевдоподий; цитоплазма без вакуоли. Пигмент у зрелых шизонтов собирается в кучки (35 - 40 отдельных зернышек).

После созревания шизонтов наступает стадия их деления. Делящийся шизонт имеет несколько ядер. Их число после окончания деления варьирует от 14 до 22 (обычно бывает 16 -18 ядер). Иногда, если деление началось раньше, чем шизонт достиг своего предельного размера, образуется всего 10-12 ядер. После деления ядра паразит распадается на мерозоиты; образуется морула. Пигмент к этому времени собирается в 1- 2 кучки. Затем оболочка эритроцита разрывается, мерозоиты выходят в плазму крови (меруляция) и вновь внедряются в эритроциты. Стадия деления продолжается около 6-8 часов. В одном эритроците могут находиться сразу два плазмодия на одной или различных стадиях развития. Весь цикл бесполого развития плазмодия занимает 48 часов. После нескольких циклов шизогонии из некоторых мерозоитов развиваются мужские и женские половые клетки - гаметоциты. Вполне сформировавшийся женский гаметоцит (макрогаметоцит) крупнее мужского и, как правило, занимает весь объем увеличенного эритроцита. Число гаметоцитов Plasmodium vivax в крови обычно невелико. Появляются они на второй - третий день заболевания, но обнаруживаются обычно лишь на 13-14-й день, когда количество их значительно возрастет.

Эритроциты, пораженные Р. vivax,увеличиваются в размерах по сравнению с нормальными почти в 1,5 раза. В них появляется красновато-фиолетовая зернистость. Сам инвазированный эритроцит постепенно обесцвечивается и бледнеет.

P. malariae на стадии кольца не отличается от соответствующей формы P.vivax. В эритроците встречается не более одного кольца. Шизонты имеют правильную, чаще всего округлую форму, нередко встречаются и лентовидные шизонты, которые обнаруживаются обычно в тонких участках мазка, где кровь подсыхает быстрее. В протоплазме шизонтов разбросан обильный пигмент в виде грубых округлых темно-бурых глыбок. Морула состоит из 6 - 12 (чаще из 8) мерозоитов, расположенных вокруг кучки пигмента как лепестки цветка ("цветок маргаритки"). Гаметоциты по форме сходны с гаметоцитами Р. vivax, но более мелкие. Эритроциты, пораженные P.malariae, не увеличиваются в размерах, поэтому плазмодии этого вида в них более мелкие, чем Р. vivax. Длительность эритроцитарной стадии шизогонии при четырехдневной малярии составляет 72 часа.

Plasmodium falciparum в периферической крови находится, как правило, на стадии кольца. Диаметр колец в начале их развития не более 1/5 диаметра эритроцита, что имеет диагностическое значение, т.к. кольца остальных видов плазмодиев в этот период значительно крупнее. При дальнейшем развитии

размеры колец P. falciparum увеличиваются и отличить их от соответствующей стадии других видов плазмодиев становится труднее. Однако следует иметь ввиду, что в одном эритроците часто находятся 2-3 кольца P.falciparum, а кольцо P. malariae бывает только одно. Эритроциты же с двумя или тремя кольцами P.vivax обычно уже увеличены, обесцвечены и содержат зернистость, тогда как величина эритроцитов, инвазированных P.falciparum, остается прежней и зернистость в их цитоплазме отсутствует. Иногда встречаются незамкнутые кольца P. falciparum. При обычном течении тропической малярии в мазках обнаруживаются только кольца, т.к. дальнейшее развитие P.falciparum проходит в капиллярах внутренних органов. Шизонты мелкие, заполняют не более 2/3 эритроцита, по форме сходны с шизонтами четырехдневной малярии. Для них характерно быстрое исчезновение вакуолей и раннее скручивание глыбок темного пигмента. Морула состоит из 12 - 24 мелких мерозоитов, которые располагаются беспорядочно вокруг кучки пигмента. Сформировавшиеся гаметоциты имеют полулунную форму. Макрогаметоциты более узкие, вытянутые, окрашиваются в голубой, синевато-серый цвет. В центре находится компактное, окрашенное в красный цвет ядро, прикрытое черными, неправильной формы грубыми глыбками пигмента, вследствие чего оно кажется темным. Микрогаметоциты более короткие (особенно молодые). Цитоплазма их розовато-серая или сиреневая; ядро бледно- розовое, крупное, нечетко отграниченное от цитоплазмы. 3ерна пигмента немногочисленные, грубые, коричневые, рассеяны по всей клетке паразита, несколько концентрируясь в средней ее части. Гаметоциты полностью заполняют и растягивают эритроциты (в длину их размер может достигать двух диаметров эритроцитов), поэтому бывает, видна только узкая пленка эритроцита на вогнутой стороне полулуния. Plasmoium ovale на различных стадиях эритроцитарного цикла развития имеет сходство с соответствующими стадиями P.vivax или P.malariae. Пораженные плазмодием эритроциты увеличиваются в размерах и принимают угловатую или овальную форму (отсюда название паразита); некоторые из них с фестончатыми краями. Эритроциты обесцвечиваются и в их цитоплазме появляется обычно хорошо выраженная зернистость. В мазке встречаются кольца и шизонты Р.оvаlе, похожие на такие же стадии P. malariae, но с более крупными ядрами. Пигмент в виде темно-бурых глыбок разбросан по всей цитоплазме шизонта. При меруляции собранные в кучку глыбки пигмента лежат не в центре эритроцита, как у P.malariae, а сбоку, между беспорядочно расположенными мерозоитами. Паразит делится на 6-12 мерозоитов (чаще на 8), весь цикл развития в эритроцитах занимает 48 часов. Гаметоциты сходны с гаметоцитами Р. vivax.

Серологическая диагностика малярии.Малярийные антитела появляются в крови после 2-3-го приступа. В последние годы для диагностики паразитарных болезней, в том числемалярии, используют новый перспективный серологический тест — РЭМА.

Лечение. Больным малярией проводят этиотропное и патогенетическое лечение.

Профилактика. Основными направлениями в профилактике малярии являются ме­роприятия по уменьшению численности комаров Anopheles , выявление и излечение инвазированных лиц.