Судово-психіатрична оцінка реактивних станів.

Реактивними або психогенними станами називаються тимчасові, такі, які минають, зворотні психічні розлади, що виникають як реакція у відповідь на вплив психогенної травми.

Реактивні стани складають дві основні підгрупи –неврози та реактивні (психогенні) психози, що часто є предметом розгляду в судовій психіатрії.

Основною клінічною ознакою другої групи є продуктивна психотична симптоматика, яка відсутня при неврозах.

Неврози (невротичні, пов’язані зі стресом тасоматоформні розлади – F-40, F-48) – це такі форми реактивних станів, виникнення яких пов’язане не стільки з гострими психогенними травмами, скільки з довготривалими конфліктами. Усі види неврозів об’єднуються деякими загальними характерними ознаками. В розвитку неврозів велике значення мають особливості особи, котрі відображають слабкість вищої нервової діяльності і низьку межу фізіологічної витривалості стосовно різнихза своєю значимістю психогеній. Отже, виникнення неврозу залежить від типу вищої нервової діяльності і характеру ситуації, котра внаслідок індивідуальних особливостей особи виявляється для неї вибірково патогенною тневирішеною.

У практиці прийнято підрозділяти неврози на три основні форми: 1) істеричний невроз, 2) невроз настирливих станів, 3) неврастенія.

Серед неврозів у судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються істеричні, клінічна картина яких надзвичайно різноманітна. Виокремлюють з певною часткою схематичності чотири основні групи істеричних розладів: 1) психічні розлади, 2) рухові розлади, 3) сенсорні порушення, розлади чутливості, 4) вегетативні порушення.

Психічні порушення характеризуються переважанням емоційних розладів – страхів, коливань настрою, станів подавленості і депресії, при цьому за зовнішньою виразістю, експресивністю, патетикою і театральністю часто приховуються поверхневі емоції. В деяких випадках реакція на травмуючу ситуацію виявляється в підсиленні фантазування. Зміст фантазій відображає прагнення до уникання непідсильної стресової ситуації.

У практиці судово-психіатричної експертизи проводити оцінку настирливостей доводиться зазвичай рідше, ніж істероневротичних станів. Прийнято розрізняти дві основні групи настирливих станів: настирливості, зміст яких має абстрактний, відсторонений, афективно-нейтральний характер; чуттєво-образні настирливості, з афективно-насиченим, переважно тяжким змістом.

До абстрактних настирливостей можна віднести, наприклад, настирливі мудрування (розумова жуйка), настирливе рахування (калькуляція), настирливі пригадування, повторення та ін.

Переважно важкі за змістом, чуттєво-образні, афективно-насичені настирливі стани є більш різноманітними:

1) настирливі, постійно виникаючі сумніви щодо правильності і закінченості своїх дій, вчинків, наприклад, “чи зачинив двері”, хоч перевіряв;

2) настирливі уявлення, котрі, не дивлячись на їх вочевидь неправдивий характер, явну абсурдність, приймаються за дійсність, наприклад, у матері, котра поховала дитину, раптом з’являється чуттєво-образне уявлення, що дитина похована була живою;

3) настирливі спогади – нестримне, настирливе згадування якого-небудь неприємного, негативно-забарвленого випадку або такого ж характеру події з минулого, не дивлячись на постійні зусилля не думати про це;

4) настирливі страхи (фобії).

5) настирливі дії, ритуали, думки, рухи (компульсії), що скоюються супроти волі і бажання хворих, не дивлячись на намагання останніх їх стримати, усвідомлення їх безглуздості і боротьбу мотивів щодо їх здійснення.

Неврастенія. В характері її клінічного перебігу велику роль відіграє довготривалість психотравмуючої ситуації, недостатність сну, відпочинку, постійне психічне напруження. Підвищена збудливість і лабільність нервової системи, що повільно з’являється на початку захворювання, в подальшому супроводжується підвищеною виснажливістю, швидкою стомлюваністю, “подразливою слабкістю”, нездатністю зосередитися на основній роботі. Характерні головні болі, порушення сну, непереносимість звичайних світлових і звукових подразників. Настрій, здебільшого понижений, розвивається виснаження, депресія, вегетативні розлади.

Перебіг неврастенії довготривалий і залежить від типу вищої нервової діяльності і тривалості дії психотравмуючої ситуації.

Судово-психіатричне значення неврастенії є найменшим серед неврозів, реактивних станів, тому що вона дуже легко розпізнається і ніколи не супроводжується психотичною симптоматикою та порушенням критичних можливостей.

Реактивні психози. За клінічними ознаками, гостротою, характером і тривалістю перебігу, реактивні психози можна розділити на гострі шокові реактивні психози, підгострі реактивні психози (котрі на початку можуть мати й гостру стадію), а також затяжні реактивні психози.

Гострі шокові реактивні психози. Їх виникнення пов’язане з впливом гострої, раптової та дуже сильної психогенної травми, що становить загрозу для життя, найчастіше при масових катастрофах (пожежах, землетрусах, паводках, транспортних катастрофах та ін.), тяжкому потрясінні, пов’язаному з несподіваною звісткою, арештом тощо. Гострі шокові реакції трапляються рідко і клінічно виявляються в двох формах – гіпокінетичній і гіперкінетичній.

Гіпокінетична форма або психогенна психомоторна загальмованість виявляється раптово виникаючим станом повного знерухомлення: людина нерухомо застигає, не може зробити жодного руху, “стовбеніє від жаху”, не може промовити ні слова (мутизм). Цей стан триває від кількох хвилин до кількох годин, супроводжується вегетативними порушеннями та глибоким потьмаренням свідомості, за типом сноподібного оглушення з наступною повною амнезією.

Гіперкінетична форма, психогенне психомоторне збудження – раптово виникаюче, хаотичне, безглузде рухове збудження, що виражається у недиференційованих і нецілеспрямованих рухах, вигуках, невмотивованій втечі, нерідко в напрямку небезпеки.

Підгострі реактивні психози, це один із найпоширеніших у судово-психіатричній клініці типів реактивних психозів. Їх тривалість – від 2–3 тижнів до 2– 3 місяців. У практиці розрізняють такі форми підгострих реактивних психозів: психогенна депресія; психогенний праноїд, галюциноз; істеричні психози (маячноподібні або маревні фантазії, синдром Ганзера, псевдодеменція, пуерілізм, синдром здичавіння, істеричний ступор).

Психогенна депресія. Виділяють чотири її основні варіанти: 1) проста депресія; 2) депресивно-параноїдний; 3) астено-депресивний; 4) депресивно-істеричний синдроми.

У клінічній картині депресій ведучими є емоційні розлади, що супроводжуються психомоторною загальмованістю. При простій депресії, яка розвивається у безпосередньому зв’язку з психотравмуючою ситуацією, клінічні прояви можуть коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої загальмованості, нуді. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.

Депресивно-параноїдний синдром виявляється повільним, поступовим розвитком і наростанням стану пригніченості, якому передує безсоння, довготривалий період осмислення та переробки в психіці травмуючого пережиття. Свідомість хворих грубо не порушується, хоча при збереженості формальної орієнтації навколишнє середовище сприймається ними невиразно, відзначаються явища деперсоналізації та дереалізації.

Астено-депресивні стани починаються з явищ нервово-психічного виснаження, яке досягає ступеня глибокої астенії. З подальшим розвитком захворювання наростає психомоторна загальмованість. Афект тоскного настрою має маловиразний характер, заміщуючись станом одноманітного психічного зниження, апатії, пригнічення всіх функцій психіки. Загальмованість, уповільненість темпу психічних процесів, підвищення порогу сприйняття відображають зміну свідомості за типом оглушення. В подальшому поглибленні стан депресії може перейти у в’ялий ступор, який відзначається особливо несприятливим перебігом. При зворотньому розвитку психічна діяльність поступово відновлюється, однак довгий час ще спостерігається стан постреактивної астенії.

Істерична депресія в судово-психіатричній практиці зустрічається найчастіше. Вона розвивається після короткого істеричного збудження. Клінічна картина відрізняється особливою яскравістю і жвавістю симптоматики, часто поєднується з іншими істеричними проявами – псевдодеменцією, пуерілізмом, маячноподібними фантазуваннями.