Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа.

После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

Можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров, а так же возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

3.При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.

Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей.

После катетеризации расширенных внутрипечечноных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи).

Возможные осложнения процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.

Лабораторные исследования:

• ­ЩФ (обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока);
• ­ КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы;
• ­Амилаза;
• Желтуха;
• Выявление опухолевого маркера СА19-9;
• Ангиография - смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен;
• Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальной содержании ферментов и бикарбоната.

Дифференциальная диагностика

• ЖКБ.
• Рак фатерова соска.
• Рак желчных протоков.
• Болезнь Боткина.
• Индуративный панкреатит.

Лечение

А. Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при операбельных опухолях – лечение аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям.

´ Отсутствие метастазов в печень

´ Опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.

Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции.

Операция Уиппла включает - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка.

Восстановление проходимости ЖКТ осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и пнакреатоикоеюноанастомоза.

Частая летальность и частые осложнения (кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза).

Б. Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией - при опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы.

В. Панкреатэктомия – при опухоли головки и тела, а так же при диффузном раке, НО эта операция не получила широкого распространения.

Выживаемость пациентов после этой операции ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того возникает особо тяжелая форма сахарного диабета.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна.

1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.

2. Операции направленные на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой - во многих клиниках во время операции холеходоеюноанастомоз дополняется наложением гастроеюноанастомоза.

3. Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования желчи используют чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции. Химиотерапия в лечении рака поджелудочной железы использовать достаточно широко.

Комплексные схемы применения препаратов, включающих 5-фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни.

Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применялось для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования и возможно ее использовать в качестве паллиативного метода.