Клиническая задача 3

Больная, 54 года, обратилась с жалобами на боли внизу живота, частое болезненное, с примесью крови мочеиспускание. Вышеуказанные явления усиливаются при движении и ходьбе. Периодически возникает «закладывание» струи мочи. Из анамнеза известно, что два года назад больной выполнена экстирпация матки с придатками. Операция длилась дольше обычного из-за технических трудностей и кровотечения. В процессе ее было подозрение на ранение мочевого пузыря. Эрозированные участки его были ушиты двухрядными шелковыми швами. В послеоперационном периоде в течение двух суток по катетеру выделялась моча с примесью крови. После выписки из стационара в течение первого года чувствовала себя хорошо. В дальнейшем стала отмечать вышеуказанные явления

с тенденцией к ухудшению. При осмотре состояние удовлетворительное, живот мягкий, болезненный над лоном. В анализе мочи лейкоциты и эритроциты покрывают все поле зрения, белок 1,65 г/л. Больной выполнена обзорная рентгенограмма мочевых путей (рис. 8.31).

Интерпретируйте рентгенограмму. Поставьте диагноз. Предложите план дальнейшего обследования и лечения.

ГЛАВА 9 ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстици-альной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

Эпидемиология. Пиелонефрит - наиболее частое воспалительное заболевание мочевыделительной системы: на его долю приходится 65-70 % случаев. У взрослых пиелонефрит встречается у одного человека из 100, а у детей - у одного из 200. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 30-40 лет.

Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин. Женская уретра значительно короче, располагается рядом с влагалищем и прямой кишкой, благодаря чему инфекция легче и быстрее проникает через нее в мочевой пузырь, а затем в верхние мочевыводящие пути и почки. В жизни женщины имеются три периода повышенного риска инфицирования мочевых путей. Первый - при рождении, во время прохождения по инфицированным родовым путям матери; второй - при дефлорации и третий - в период беременности.

У мужчин чаще развивается вторичный пиелонефрит, обусловленный аномалиями мочеполовой системы, сужениями мочеточников, МКБ, доброкачественной гиперплазией простаты и др.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть эндогенные (внутренние) или экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.

Микроорганизмы проникают в почку тремя путями.

Восходящий, или уриногенный (urina - моча), путь чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.

Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Ряд микроорганизмов обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур - фимбрий.

Кроме того, инфекционные агенты могут распространяться вверх в результате воспалительных и деструктивных изменений стенки мочеточника.

При локализации первичного воспалительного очага в любом другом органе (коже, миндалинах, носоглотке, легких и др.) микроорганизмы попадают в здоровую почку гематогенным путем, то есть с током крови, и вызывают в ней нарушение микроциркуляции и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Предрасполагающими к развитию гематогенного пиелонефрита факторами могут быть: расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока мочи. Занесенные кровью микроорганизмы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, приводя к воспалительным изменениям сосудистой стенки, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг образовавшихся инфекционных тромбов развивается воспалительный процесс.