Краткий исторический очерк социальной медицины

Основы социальной медицины (гигиены) возникли так же давно, как и личная гигиена.

Зачатки гигиенических навыков появились еще у первобытного человека: обустройство жилища, приготовление пищи, оказание примитивной взаимопомощи, захоронение умерших и т.д. Уже на самых ранних ступенях развития общества выделялись люди, умудренные житейским опытом: шаманы, колдуны и т.д., которые занимались лечением путем заклинаний, колдовства, использования средств народной медицины. В период матриархата забота о здоровье семьи перешла к женщинам.

С образованием племенных союзов их правители также уделяли внимание здоровью соплеменников: принимали санитарные меры, предохраняющие от эпидемических болезней (чисто эмпирическим путем), содействовали обучению лекарей и т.д.

Археологические находки свидетельствуют о том, что в государствах Древнего мира (Египте, Мессапотамии, Вавилоне, Индии, Китае) школы для лекарей использовались не только для оказания чисто медицинской помощи, но и для оказания помощи бедным, санитарного надзора за состоянием рынков, колодцев, водопровода и т.д. Предпринимались попытки государства регламентировать деятельность медиков: гигиенические предписания содержались в законодательных актах, религиозных книгах (особенно их много в Талмуде и Коране). Одним из древнейших законодательных актов прошлого считается базальтовый столб с нанесенными на нем текстами законов царя Хаммураппи (XVIII в. до н.э.). Среди прочих на этом столбе есть законы о поощрении и наказании врачей за результаты лечения. Следует отметить, что при оценке медицинской помощи учитывалось материальное положение пациентов: за одну и ту же медицинскую помощь богатый пациент платил в несколько раз больше, чем бедный. В случае неудачного лечения раба с врача взимали денежный штраф, а в случае неудачного лечения богатого отсекали руку.

В древнегреческих городах-государствах деятельность врачей также регламентировалась. В Спарте, например, специальные чиновники-эфоры отбирали здоровых младенцев, а больных убивали. Эти чиновники также следили за соблюдением гигиенических правил, установленных в Спарте.

Законами Древнего Рима («Законами 12 таблиц») предусматривались меры санитарного характера: запрещение пользования водой из загрязненного источника, контроль за пищевыми продуктами на рынках, соблюдение правил захоронения, выполнение требований по устройству общественных бань и т.д. За всем этим следили специальные чиновники-эдилы. Четко организованная медицинская служба была и в римской армии, причем врачи когорт, легионов, военных госпиталей не только занимались лечением раненых и больных, но и следили за санитарным состоянием армии. Римские акведуки и термы до сих пор свидетельствуют о высокой гигиенической культуре античности. Античные храмы также служили местом лечения. В Древней Греции лечебницы при храмах назывались асклейпеонами в честь бога врачевания Асклепия. Имена детей Асклепия — Гигея, Панацея — стали нарицательными (гигиена означает «здоровый», панацея — несуществующее лекарство от всех болезней). Положение врача в Древнем мире было почетно. «Стоит многих воителей смелых один врачеватель искусный», — говорит великий Гомер в «Илиаде». Юлий Цезарь предоставлял римское гражданство всем, кто изучал медицину. Марк Аврелий обязывал города нанимать и содержать «народных врачей», особенно в годы чумных эпидемий. Эпидемии и войны представляли собой сложную проблему для древних государств. Борьба с инфекционными заболеваниями способствовала развитию представлений о связи между условиями жизни и здоровьем. В Византии в городах также нанимали и содержали «народных врачей» до VIII—IX вв., а затем там стали открывать больницы для бедных.

В связи с широким распространением заразных болезней в средние века были разработаны и законодательно оформлены противоэпидемические мероприятия: изоляция больных, карантин, сжигание вещей и жилищ заболевших, запрещение хоронить умерших в черте городов, надзор за водоисточниками, устройство лепрозориев и т.д. Но законодательные акты того времени носили местный характер, т. е. медицинское дело до XVI в. управлялось и регламентировалось не центральной государственной властью, а лишь местными светскими и религиозными властями. Во многом это было связано с историческими условиями того времени, в частности с феодальной раздробленностью враждующих между собой княжеств. Заметную роль в развитии общественной медицины сыграли взгляды ранних социалистов-утопистов (Томаса Мора, Томазо Кампанеллы и др.), которые в своих трудах, излагая представления об идеальном обществе, большое внимание уделили режиму труда, гигиене, здоровому образу жизни, питанию и т.д.

Дальнейшее развитие социально-гигиенических взглядов связано с появлением профессиональных заболеваний в период появления мануфактур. Именно тогда врачи обратили внимание на связь между характером труда и особенностями профессиональных заболеваний (в первую очередь, у горняков и металлургов).

Основоположником учения о профессиональных болезнях был итальянский профессор клинической медицины Бернардино Рамаццини, создавший в 1700 г. труд «О болезнях ремесленников», в котором он описывал условия работы и соответствующие заболевания рабочих различных профессий.

Впервые вопрос об общественном здоровье был освещен в законе — «Декларация прав человека и гражданина», принятом Учредительным собранием Франции во время Великой французской революции. Здоровье населения рассматривалось как национальное богатство. Этот подход к здравоохранению продиктовал и те реформы, которые были подготовлены комиссией под руководством знаменитого деятеля Французской революции, врача по образованию, Кабаниса (Марат и Робеспьер тоже были врачами). Эта комиссия подготовила также реформы медицинского образования, сделав его доступным для простых людей. Согласно этой реформе медицинские школы в Париже, Монпелье и других городах были преобразованы в школы здоровья, в которых были открыты кафедры гигиены (одна из них даже называлась кафедрой социальной гигиены).

Постепенно созревали условия для создания национальных систем и служб здравоохранения. Первая реформа, касающаяся медицинских учреждений всего государства, была проведена во Франции в 1822 г., когда при министерстве внутренних дел был учрежден Высший медицинский совет, а в провинциях — соответствующие комитеты и комиссии. Эта структура медицинского управления стала прообразом аналогичных служб в других странах Европы: в Англии под влиянием общественного движения для сохранения рабочей силы в 1848 г. было учреждено Главное ведомство общественного здоровья и принят «Закон об общественном здоровье», организованы санитарные советы и т.д. Толчком к возникновению общественного движения послужила деятельность санитарных инспекторов: Эшли, Чедвика, Саймона (на их труды ссылались в своих работах К. Маркс и Ф. Энгельс), которые показали тяжелые условия труда рабочих.

В 1784 г. в Германии впервые В. Т. Pay ввел термин «медицинская полиция», включив в это понятие наблюдение за здоровьем населения, надзор за госпиталями и аптеками, предупреждение эпидемий, просвещение населения и т.д. Идея «медицинской полиции» в дальнейшем была развита прогрессивным венгерским врачом 3. П.Хусти. Наряду с «медицинской полицией» важную роль в развитии социальной гигиены сыграли медико-топографические описания, получившие широкое распространение в конце XVIII — начале XIX в., которые были широко распространены во многих странах.

Особенное влияние на развитие социальной медицины в XIX в. оказали взгляды Ж. Гирена, одного из социалистов-утопистов, который сформулировал понятие социальной медицины как объединение медицины и общественной деятельности.

В 60-х гг. XIX в. были созданы международные договоренности о мерах борьбы с инфекционными заболеваниями. В 1861 г. в Александрии был учрежден первый Международный карантинный совет, что явилось одним из первых мероприятий по охране общественного здоровья, носящего международный характер.

В Германии в 80 —90 гг. XIX в. были приняты законы по социальному страхованию, в которых предусматривалось финансирование из трех источников: прибыль предприятий, взносы трудящихся, средства госбюджета.

В Америке развитие социально-гигиенических идей шло с запозданием, лишь в середине XIX в., что связано с притоком эмигрантов. Развитию социально-гигиенических идей в Америке способствовало учреждение в 1839 г. Американской статистической ассоциации. В 1851 г. врач из Нового Орлеана Дж. К. Саймонс на основании статистических данных впервые сделал попытку выяснить стоимость болезни и смерти в своем городе и снизить эту стоимость путем оздоровления условий жизни бедняков.

К концу XIX в. общественная (социальная) гигиена (медицина) сформировалась как наука, изучающая влияние социально-экономических факторов на здоровье различных групп населения. Во многих странах, в том числе и в России, стали создаваться научные общества по проблемам общественного здравоохранения, так как появились специалисты в области социальной медицины, занимающиеся и практикой, и научными исследованиями. Так, в 1905 г. в Германии было учреждено Общество социальной гигиены и медицинской статистики, которое занималось вопросами охраны здоровья детей, борьбы с туберкулезом и алкоголизмом и т.д.

В начале XX в. социальная гигиена окончательно оформилась как предмет преподавания в высших медицинских учебных заведениях. Первые курсы по социальной гигиене были организованы в Венском (1909 г.) и Мюнхенском (1912 г.) университетах. В течение первой четверти XX в. в нескольких городах Германии были открыты академии социальной гигиены. Одним из основоположников социальной гигиены был Альфред Гротьян, «врач-социалист», как он себя называл. Именно он в 1902 г. начал читать курс лекций по теме «Социальная медицина» в Берлинском университете. В своей книге «Социальная патология» он писал: «...задачей социальной гигиены является изучение всех сторон общественной жизни и социальной среды с точки зрения их влияния на человеческий организм и на основе этого изучения — поиск мероприятий, которые ...не должны иметь всегда только чисто медицинский характер, но могут захватывать часто и область социальной политики или даже общей политики. Работы А. Гротьяна и его сподвижников получили широкое распространение в других странах. С 1919 г. во Франции в высших школах открылись курсы социальной гигиены, организовался первый во Франции Институт гигиены и социальной медицины. В Бельгии в 1930-е гг. социальная медицина входила в курс обучения менеджеров здравоохранения, а социальная гигиена — студентов высших медицинских школ. В Италии по социальной медицине были изданы руководства. Идеи социальной медицины получили широкое распространение и в Великобритании, когда в годы Второй мировой войны были организованы первые кафедры социальной медицины (в Оксфорде, Эдинбурге, Манчестере и других городах), а также Институт социальной медицины. В США первые научные работы о связи болезней с социально-экономическими условиями жизни людей появились в 1911 г. Выдающийся американский гигиенист Г. Сигерист в своих научных трудах утверждал, что медицина должна изменяться в сторону слияния лечебной и профилактической помощи, что врач нового поколения должен стать врачом социальным.

В последнее время в западных странах наблюдается тенденция к разделению социальной медицины как науки и предмета преподавания на две дисциплины: социальная медицина (готовит специалистов в области общественного здравоохранения, разрабатывающих меры по охране и восстановлению здоровья населения) и менеджмент в здравоохранении (готовит специалистов в области управления органами и учреждениями здравоохранения).

История отечественной медицины повторяет основные этапы развития социальной медицины в мире.

На протяжении многих веков главная роль в социальной помощи отводилась церкви. Так, киевский князь Владимир в 999 г. приказал духовенству заниматься общественным призрением. Монастыри содержали больницы, богадельни, детские приюты. Оказываемая монастырями помощь была бесплатной. Так продолжалось почти пять столетий (писцовые книги свидетельствуют о существовании богаделен почти во всех монастырях и при многих церквях).

Мысль о развитии государственной помощи обездоленным была впервые высказана Иваном Грозным на Стоглавом соборе (1551 г.), когда он утверждал, что в каждом городе должны быть не только больницы, но и богадельни и приюты.

В 1620 г. учреждается Аптекарский приказ — высший административный орган, в ведении которого находилось медицинское и аптечное дело. Фактически произошло отделение медицины от религии, хотя еще долго медицина несла на себе печать религиозности: первые русские врачи, выпускники Московского университета, имели медицинское и духовное образование.

Большой вклад по формированию мер общественного призрения в определенную систему сделал Петр I. Указы Петра I охватывали почти все проблемы общественного призрения. Виды оказываемой помощи различались в зависимости от нужд. В 1712 г. Петр I требует повсеместного устройства госпиталей для «увечных и самых престарелых, не имеющих возможностей снискать пропитания трудами», вменяет в обязанность городским магистратам заботиться о предупреждении нищеты. При Петре I была создана целая сеть социальных заведений: смирительных домов, прядильных домов и т.д.

Большой вклад в развитие социально-гигиенических взглядов внес М.В.Ломоносов в известном письме «О сохранении и размножении российского народа» (1761 г.), в котором сделана попытка подхода к проблемам общественного здоровья и народонаселения с социально-гигиенических позиций. В этом же письме Ломоносов предложил меры по снижению заболеваемости и смертности населения, повышению рождаемости, улучшению медицинской помощи и санитарному просвещению.

Большой вклад в становление и развитие социальной медицины внес первый профессор медицинского факультета Московского университета С. Г. Зыбелин. Он впервые в России поднял вопрос о влиянии социальных факторов на заболеваемость, рождаемость и смертность населения.

В диссертации воспитанника Московской госпитальной школы И.Л.Данилевского «О наилучшем медицинском управлении» высказывалась мысль, актуальная и сейчас: необходимость использования школ в качестве важнейшего этапа санитарного просвещения. В своей работе автор предложил преподавать в школе основы сохранения здоровья. В этой же работе И.Л.Данилевский доказывал, что искоренение причин болезней зависит не от врачей, а от государственной власти.

Идеи И.Л.Данилевского об ответственности государства за охрану здоровья населения соответствовали идее «медицинской полиции», предложенной И.П.Франком в работе «Система полной медицинской помощи».

Профессор медицинского факультета Московского университета Е. О. Мухин предлагал, чтобы «медицинская полиция» разрабатывала административные меры против вредных для здоровья влияний. И. Ю. Велцин в книге «Начертание врачебного благоустройства, или о средствах, зависящих от правительства к сохранению народного здоровья» (1795 г.) говорил о том, что через «медицинскую полицию» государство должно заботиться о здоровье населения с целью укрепления могущества государства. Этому были посвящены диссертация Н. Н. Рождественского «Рассуждения о мерах правительства к сохранению жизни и здравия народа» (1830 г.), труд К. Гелинга «Опыт гражданской медицинской помощи, примененной к законам Российской Империи» (1842 г.) и др.

Выдающиеся русские врачи М.Я.Мудров, Е. Т. Белопольский внесли большой вклад в формирование военной гигиены как раздела медицинской помощи.

С конца XVIII в. в России началось преподавание основ медицинской помощи совместно с судебной медициной. В 1775 г. профессор медицины Ф. Ф. Керестурн выступил с актовой речью «О медицинской полиции и ее использовании в России». В начале XIX в. курс «медицинской полиции» был введен в Петербургской Медико-хирургической академии. В 1845 г. было предложено выделить в особую кафедру общую государственную медицину, которая состояла бы из двух курсов: всенародная гигиена и всенародная медицина (1-й курс), врачебное законоположение и судебная медицина (2-й курс).

В России наряду с «медицинской полицией» в развитии социально-гигиенических взглядов сыграли роль медико-топографические описания, которые в XIX—XX вв. составлялись по результатам многочисленных экспедиций Академии наук, Сената, Вольно-экономического общества. Как правило, эти описания проводились по специально разработанным анкетам, в которых были представлены сведения о санитарном состоянии населения, заболеваемости, о причинах болезни и их лечении и т. д. С 1797 г. составление этих описаний вошло в обязанность уездных лекарей и инспекторов врачебных упав. Следовательно, с начала XIX в. в России проводилось исследование санитарного состояния населения.

В 1820 г. была издана монография Г.Л.Аттенгофера «Медико-топографическое описание Санкт-Петербурга, главного и столичного города Российской Империи». В этой монографии приведены таблицы смертности с показателями на 1000 чел. В 1832 г. был издан труд экономиста-статистика В.П.Андросова «Статистическая записка о Москве», в которой представлен социально-гигиенический анализ показателей здоровья населения. Следовательно, можно сделать вывод, что во второй четверти XIX в. санитарная статистика, перейдя от описаний к анализу, явилась основой социально-гигиенических исследований, т.е. к этому времени в России были заложены основы социальной медицины: во многих трудах ученых подчеркивалась зависимость общественного здоровья от социально-экономических факторов.

Дальнейшему формированию социальной медицины (гигиены) способствовала земская реформа 1864 г. Согласно основным положениям этой реформы на земство было возложено попечение о «народном здравии». Появилась первая в мире система медицинского обслуживания населения, действующая по участковому принципу. Центрами оказания бесплатной медицинской помощи на селе стали сельский врачебный участок, земская больница, амбулатория, фельдшерские и акушерские пункты, санитарные врачи, уездный и губернский санитарный совет и т.д. Деятельность земских врачей носила явно социально-гигиеническое направление. Об этом говорится в работе выдающегося деятеля земской медицины И. И. Моллесона «Земская медицина»: «...причиной всех недугов являются неурожаи, жилища, воздух и т.д.».

Деятельность земских врачей активно поддерживалась научными медицинскими обществами — Казанским, Московским и др. Один из деятелей Казанского общества врачей А. В. Петров был автором термина «общественная медицина». В 70-е гг. XX в. А.В.Петров определил задачи общественной медицины: «...врачи призываются на службу целому обществу, требуется излечить общественные болезни, поднять уровень общественного здоровья, повысить общественное благосостояние». На 4-м съезде естествоиспытателей и врачей в 1873 г. открылось новое отделение секции научной медицины — статистико-гигиеническое. В это время углубленно изучается заболеваемость населения, здоровье рабочих промышленных предприятий (исследования Ф. Ф. Эрисмана и др.). Результаты этих исследований заложили основу общественной гигиены (социальной медицины) как науки.

Профессор Московского университета Ф. Ф. Эрисман в 1884 г. возглавил созданную им на медицинском факультете кафедру гигиены. Именно Ф. Ф. Эрисман обосновал социально-гигиеническую направленность работ санитарного врача: санитарный врач должен способствовать устранению неблагоприятных жизненных условий. Ф. Ф. Эрисман доказал необходимость создания в интересах охраны здоровья рабочих промышленно-санитарного законодательства. К концу XIX в. наряду со здоровьем промышленных и сельскохозяйственных рабочих внимание отечественных медиков привлекла смертность, в особенности детская. Эта проблема исследовалась многими земскими и санитарными врачами. Была разработана «подворная карта» для посемейных социально-гигиенических исследований. Эти исследования позволили установить зависимость здоровья от экономических условий.

Активное развитие социальной гигиены в России во второй половине XIX в. стало возможным благодаря разработкам методик сбора материала и анализу этого материала («Схемы построения земской санитарной статистики» П. И. Куркина или «Подворные карты» А. И. Шингарева).

Формирующаяся в России социальная гигиена как наука, стала предметом преподавания. В Киевском университете еще в 1865 г. читался курс социальной гигиены. В 1906 г. в Киеве был введен самостоятельный курс «Основы социальной гигиены и общественной медицины». С 1908 г. курс «Социальная гигиена и общественная медицина» читался в Петербурге.

Таким образом, в начале XX в. в России сформировались основы социальной гигиены как науки и были заложены ее основы как предмета преподавания.

С 1920 г. центром социальной гигиены в России стал Институт социальной гигиены. Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко был социал-гигиенистом, его заместитель 3. П. Соловьев —известным деятелем общественной медицины.

В 1922 г. при участии Н. А. Семашко была организованна кафедра социальной гигиены с клиникой профессиональных болезней в Первом Московском университете. Через год подобные кафедры были организованы и в других университетах. С 1922 г. стали издаваться первые учебники и учебные пособия по социальной гигиене (медицине), переводиться на русский язык научные труды зарубежных социал-гигиенистов. С 1922 по 1930 г. издавался журнал «Социальная гигиена». Репрессии и ссылки 1930-х гг. нанесли развитию социальной гигиены серьезный урон, так как социальная гигиена была лишена в то время самого необходимого — информации, поскольку статистические исследования были закрыты. Несмотря на это усилиями отечественных ученых-гигиенистов социальная гигиена как наука, продвигалась вперед, о чем свидетельствуют социально-гигиенические, медико-демографические и эпидемиологические исследования. Накануне Великой Отечественной войны кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения, что ограничило круг проблем предмета. В 1946 г. был создан Институт социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н.А.Семашко, а в 1966 г. он был преобразован во Всесоюзный научно-исследовательский институт социальной гигиены и организации здравоохранения (сейчас НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения имени Н.А.Семашко РАМН). В этом институте проводятся комплексные исследования по изучению общей заболеваемости (по данным обращаемости), заболеваемости с временной утратой трудоспособности, госпитализации и посещаемости населения. Эти исследования позволяют разработать нормативы лечебно-профилактической помощи населению в целом или отдельным группам.

В годы перестройки, политических и социально-экономических реформ направление социальной гигиены несколько изменилось. На первый план выходят вопросы управления в новых условиях хозяйствования, экономические и финансовые проблемы, медицинское страхование, правовое регулирование деятельности медицинских работников, защита прав пациентов и т.д. (прил. 1).

Встал вопрос о соответствии названия кафедр новым социально-экономическим условиям. Решением Всесоюзного совещания заведующих кафедрами (Рязань, март 1991 г.) рекомендовалось переименовать кафедры социальной гигиены в кафедры социальной медицины и организации здравоохранения, т.е. отразилось более широкое понимание предмета, включающее в себя широкий круг проблем по охране здоровья населения и управлению децентрализованной системой здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике.

В настоящее время одной из главных задач является подготовка социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (менеджеров здравоохранения). Создана не только система подготовки менеджеров здравоохранения, но и менеджеров сестринского дела (сестер с высшим медицинским образованием). Следовательно, социальная медицина и организация здравоохранения на рубеже XX—XXI вв. вновь находится в состоянии развития, когда совершенствуется содержание предмета. Возможно, предстоит также и уточнение или изменение названия предмета.

ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ