IV. Примеры ситуационных задач

Ситуационная задача № 1:

На человека в лесу напала собака и укусила его в лицо. Через несколько дней появились гидрофобия. В стационаре поставили предварительный диагноз: "Бешенство»

1. Для создания активного противовирусного иммунитета необходимо предпринять:

1. Перорально назначить арбидол

2. Перорально назначить ремантадин

3. Введение антирабической вакцины

4. Введение в область раны антирабического иммуноглобулина

5. Перорально назначить тетрациклин

3. Назовите механизмы передачи бешенства:

1. Контактный - при укусе больными животными

2. Контактный - при ослюнении раны

3. Алиментарный

4. Водный

5. Парентеральный

4. В чем заключается этиотропное лечение бешенства:

1. Введение антирабического иммуноглобулина

2. Введение антирабической вакцины

3. Специфическое лечение малоэффективно

4. Проводят симптоматическое лечение

5. Парентеральное введение антибиотиков

Модуль I «Частная вирусология»

Тема 4: Микробиологическая диагностика гепатитов А, В, С, D, E и ВИЧ- инфекции. Итоговое занятие по вирусологии.

Цель занятия: знать основные биологические свойства возбудителей; сравнительную характеристику вирусов гепатита человека; патогенез заболеваний; иммунитет; экологию и распространение вирусов; вирусологическую диагностику, методы индикации и идентификации вирусов; серологическую диагностику данных заболеваний; биопрепараты для специфической профилактики и терапии

уметь: учитывать и интерпретировать результаты серологических реакций в диагностике гепатитов и ВИЧ-инфекции (РПГА, ИФА, иммуноблотинг)

Задание на дом:

I. Вопросы для самоподготовки:

Характеристика вирусов гепатитов человека: А, В, С, D, Е и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ):

1. таксономия, классификация;

2. морфология, размеры, особенности генома;

3. этапы репродукции;

4. эпидемиология;

5. клинические проявления;

6. лабораторная диагностика, характер исследуемого материала;

7. особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса);

8. противовирусный иммунитет;

9. специфическая профилактика;

10. этиотропное лечение.

II. Базовый текст

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты- группа специфических инфекционных заболеваний, характеризующихся воспалительными поражениями пе­чени. Инфекционными агентами вирусных гепатитов являются истинно гепатотропные вирусы, для которых клетки печени - гепатоциты - яв­ляются единственной или главной генетически значимой мишенью. В настоящее время к этой группе относятся вирусы гепатитов A,B,C,D,E,F,G, роль которых в прямом поражении печени полностью доказана. Этиологическая роль недавно открытых вирусов гепатита F, TTV, SENV в настоящее время активно изучается.

Вирусные гепатиты занимают 3-е место в инфекционной патоло­гии человека (после ОРВИ и ОКИ), некоторые из них характеризуют­ся длительностью и тяжестью клинического течения, вызывают тяжелые осложнения в виде злокачественных молниеносных (фульминантных) форм, переход в хронический гепатит, цирроз печени или гепатокарциному.

В соответствии с механизмом передачи все вирусные гепатиты можно разделить на две группы: энтеральные (гепатиты А и Е) и па­рентеральные (гепатиты B,C,D,G и др.). Таксономическое положение и основные свойства возбудителей вирусных гепатитов, а также их клинико-эпидемиологические особенности представлены в таблице 8. Кроме истинно гепатотропных вирусов, печень может поражать­ся многими вирусами, но такое поражение является неспецифичес­ким и часто развивается как осложнение при очень тяжелых формах инфекций. К таким вирусам, лишенным направленной гепатотропности, можно отнести представителей семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса первого типа, вирусы цитомегалии и инфекционно­го мононуклеоза), вирусы желтой лихорадки, кори, краснухи, отдель­ные энтеровирусы и аденовирусы. В этих случаях не применяют термин «вирусные гепатиты».

ГЕПАТИТ А

1.Таксономия, классификация

Гепатит А(инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, бо­лезнь Боткина, катаральная желтуха) - острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением печени и прояв­ляющееся клинически гепатомегалией, интоксикацией и желтухой.

Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к семейству Picornaviridae,роду Hepatovirus(ранее этот вирус считался серотипом 72 рода Enterovirus).

2. Морфология, размеры, особенности генома

Строение вириона. Диаметр вириона равен 27 нм, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии (рис. 23), содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов. Каждая структурная единица капсида (протомер) построе­на из 4-х полипептидов: VP1, VP2, VP3, VP4, из них VP1, VP2, VP3 располагаются на поверхности вириона, a VP 4, вероятно, лежит вну­три вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК.

Рис. 23 Схема вируса гепатита А

Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс-РНК, выполняющей также функции информационной РНК и обладающей инфекционностью.

Антигены. В антигенном отношении ВГА является однородным, его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирусспецифический антиген вируса гепатита A (HAV-Ag).

Резистентность. ВГА относительно устойчив к низким зна­чениям рН (до 1.0), низким температурам (при -20°С сохраняется годами), жирорастворителям (эфиру, хлороформу, детергентам), высушиванию. При комнатной температуре вирус выживает не­сколько недель.

Чувствителен к формалину (0,35%), хлору, ультрафиолетовым лучам. Вирус инактивируется при 60°С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавгировании (120°С) за 20 мин, при обработке сухим жаром (180°С) - через 1час.

3.Этапы репродукции

Репродукция. Вирус размножается в организме обезьян шимпанзе и мармозет, а также в отдельных первичных и перевиваемых линиях культур клеток человека и обезьян, в которых происходит репродук­ция лабораторных и вакцинных штаммов вируса гепатита А, но ис­пользование культур клеток для выделения вируса из клинического материала затруднено.

Считается, что цикл репродукции ВГА сходен с репродукцией других пикорнавирусов. Первично вирион взаимодействует со специ­фическими рецепторами на плазматической мембране чувствительных клеток (эпителиоциты, гепатоциты) и проникает в их цитоплазму, при этом теряется капсид и вирусная РНК освобождается.

Далее геномная РНК связывается с рибосомами клетки и транс­лируется с образованием гигантского белка-предшественника. Этот полипептид нарезается протеазами на три фрагмента: PI, P2 и РЗ. Фрагмент Р1 является предшественником для структурных белков (VP1 — VP4), из РЗ образуются неструктурные вирусспецифические белки - протеаза и РНК-полимераза, фрагмент Р2 разрушается.

В дальнейшем РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов вируса. При этом вирионная плюс-РНК транскрибируется в комплементарную минус-РНК, которая и служит матрицей для синте­за дочерних геномов. Процесс репликации РНК идет на гладком эндоплазматическом ретикулуме.

При накоплении достаточного количества структурных белков и вирусных дочерних геномов на мембранах эндоплазматического ретикулума осуществляется самосборка вирионов (идет упаковка плюс-РНК в белковые капсиды).

Выход вируса из клетки осуществляется путем экзоцитоза и, воз­можно, при разрушении гепатоцитов цитолитическими Т-лимфоцитами.

4. Эпидемиология

Гепатит А является антропонозной инфекцией, преимуществен­но поражает детей. Распространен повсеместно. Характеризуется се­зонностью с максимумом заболеваемости в осенне-зимний период, периодичностью с циклами подъема заболеваемости. Для гепатита А характерны отдельные вспышки, мелкие и средние, реже крупные эпи­демии. В странах с высоким уровнем общественной гигиены и сани­тарной культуры заболеваемость гепатитом А ниже, чем в развивающихся странах. Летальность не превышает 0,1 - 0,5%.

Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубаци­онном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее заразительны больные в последние 7-10 дней инкубационного периода и в течение 2-х недель преджелтушного периода заболевания. В это время наблюдается массированное выделзние вируса с фекалиями, которое пре­кращается в период разгара заболевания (желтушный период).

Основной механизм передачи при гепатите А - фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.

5. Клинические проявления

Входными воротами для ВГА являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых, возможно, происходит первичная репродукция, откуда вирус проникает в мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в пе­чень, где активно размножается в гепатоцитах.

Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточ­ными цитотоксическими иммунными реакциями, их сущность заклю­чается в том, что вирусные антигены появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA) 1-го типа. Далее пораженные вирусом клетки узнаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожаются. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные ВГА. Но не исключается и частичное прямое цитопатическое дейст­вие этого вируса на клетки печени.

Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и, как следствие, к снижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени.

Основными признаками вирусного гепатита А являются дистро­фические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек пор­тальных трактов. В тяжелых случаях развиваются некрозы. Воспалительные некробиотические процессы приводят к возникно­вению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

Клиника. При типичном течении гепатита А характерна четкая смена периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный период) и реконвалесценция.

Инкубационный период при гепатите А продолжается в среднем 21-28 дней, а продромальный период 2-14 дней и характеризуется катаральными и диспептическими явлениями с токсическим синдро­мом. Разгар болезни продолжается в среднем 2-3 недели и знаменует­ся появлением желтухи.

Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции про­должительностью 1-12 месяцев, во время которой происходит посте­пенное угасание всех клинических симптомов. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В результате развития иммун­ного ответа вирус элиминируется из организма.

Наиболее типичной формой является острая желтушная цикли­ческая форма, возможен безжелтушной и бессимптомный варианты гепатита А. Хронические формы и вирусоносительство гепатита А не возникают.

6. Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала

Вирусный гепатит А диагносцируется преимущественно с помо­щью иммунологических методов исследования, реже применяют им­мунную электронную микроскопию (ИЭМ), в последнее время начали применять ПЦР. Вирусологические исследования проводят ограниче­но, главным образом для научных целей, что связано с трудностью культивирования ВГА на клеточных культурах.

Исследуемый материал - сыворотка крови, фекалии, реже моча икровь.

На ранней стадии заболевания - в продромальном (безжелтуш­ном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и/или ан­титела класса IgM в сыворотке крови.

ВГА-антиген (HAV-Ag) выявляют в фильтрате фекалий, исполь­зуя соответствующую тест-систему ИФА или РИА.

ИЭМ, основанная на связывании специфических антител с на­ходящимися в фекалиях вирусами и последующим образовании агре­гатов вирионов, выявляемых при электронноскопии, в настоящее время применяется реже.

В то же время расширяется применение ПЦР.

Наиболее распространенным и доступным способом диагности­ки, позволяющим диагносцировать гепатит А как в раннем периоде, так и в более поздние сроки, является серологическое исследование испытуемой сыворотки с целью обнаружения антител класса IgM. Эти антитела появляются в безжелтушном периоде, их титр значительно нарастает в период разгара заболевания, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается. Антитела класса IgM (ранняя диагно­стика) обнаруживаются с помощью ИФА (используя тест-систему ИФА-анти-HAV-M), применяют также РПГА и РГА.

Постановка этих же реакций с парными сыворотками позволяет выявить четырехкратное и более увеличение титра антител, характер­ное для желтушного периода и реконвалесценции.

Ретроспективный диагноз, а также наличие постинфекционно­го иммунитета, устанавливают путем обнаружения специфических IgG антител, которые сохраняются в организме в течение многих лет.