Врожденные заболевания прямой кишки

Врожденные заболевания прямой кишки называются атрезиями.

При атрезии заднепроходного отверстия у новорожденного отсутствует анальное отверстие, прямая кишка слепо заканчивается в прямокишечной клетчатке.

При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие сформировано правильно, но на небольшом расстоянии от переходной складки прямая кишка заканчивается слепо. Атрезии прямой кишки и заднепроходного отверстия могут сочетаться. Наиболее тяжелой формой порока является атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.

Клиническая картина. Клиническая картина проявляется беспокойством ребенка, срыгиванием, отказом от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были не замечены, то развивается остра кишечная непроходимость. При свищевой форме атрезии может наблюдаться выделение мекония из влагалища или мочевого пузыря.

Тактика.Фельдшеру (акушерке) при отсутствии в первые сутки мекония у новорожденного необходимо ввести резиновый катетер через заднепроходное отверстие. В норме его можно провести на расстояние 10 см. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно, меконий на катетере отсутствует. С фельдшерско акушерского пункта такого больного необходимо экстренно госпитализировать в отделение хирургии новорожденных.

Атрезия является показанием к срочной операции в течение первых 2-х суток жизни.

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3-х лет возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами – повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях прямой кишки – дизентерия, диспепсия0 , гипотрофия, усиленном напряжении брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых – внутренний геморрой и другие заболевания.

Клиническая картинаВ начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка прямой кишки и обычно с одной стороны; вправляется самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колобасоообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной она отекает кровоточит, покрывается фибринозно – гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита. Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

ТактикаЕсли выпавшая кишка без признаков ущемления и некроза, ее необходимо вправить. Следует уложить пациента на бок или в колено – локтевое положение и постепенно и осторожно вправить кишку с помощью марлевой салфетки, обработанной вазелином или другим маслом. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки ее наружная часть уходит сама. После вправления ребенка кладут на живот, сводят ягодицы и накладывают полоску лейкопластыря. В течение 1 часа необходимо соблюдать строгий постельный режим. При невозможности вправить кишку или при признаках ущемления и некроза показана экстренная госпитализация в проктологическое отделение больницы.

Лечение.Начинают лечение с консервативных мероприятий. Нередко для наступления выздоровления достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Важно назначить рациональный режим питания (калорийная пища с ограничением балластных веществ). При запоре внутрь дают подсолнечное или оливковое масло по 1-й десертной ложке 3-4 раза вдень, регулярно проводят очистительные клизмы. Необходимо приучить больного не тужится, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражнятся лежа на боку или на спине. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев достаточно для выздоровления. При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадения прямой кишки у 90 – 95% детей до 3-4 лет удается излечить консервативно. Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в пара ректальную клетчатку (склерозирующая терапия). Выздоровление наступает как правило после 1-2 – х инъекций. Интервал между инъекциями 3-4 недели. В редких случаях при безуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное лечение. Наиболее распространенная операция Тирша – через 2 небольших разреза вокруг прямой кишки через параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить. У взрослых применяют операцию фиксации прямой кишки (ретропексия).

Геморрой– одно и самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин геморрой обозначает кровотечение. Как правило это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50-60 лет и встречается одинаково часто у женщин и мужчин. Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза, и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы.

Клиническая картинаВыделяют 4 стадии геморроя:

· 1 стадия – обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;

· 2 стадия узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

· 3 стадия. Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным способом

· 4-я стадия. Узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, очень часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а так же обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода. При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяется чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких движениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируються и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемится и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии. Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов. Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Тактика. При геморроидальном кровотечении необходимо провести обмывание анальной области холодным раствором антисептика (перманганата калия), в анальный канал ввести геморроидальные свечи, наложить на промежность асептическую повязку, ввести гемо статические средства 1-3 мл 1% викасола внутримышечно, 2-4 мл. дицинона) Госпитализируют больного в стационар в положении лежа на боку.

Лечение………. Потом

Парапроктит. Острый парапроктит -острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапроктиты. При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники) При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно – прямокишечные, тазово - прямокишечные и ретроректоректальные гнойники). Самой частой формой парапроктита является подкожный, затем седалищно – прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно – прямокишечный и тазово – прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хроническую является слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала, и газов, обширный гнойный процесс. Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки) распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки так же считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, так же при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.

Клиническая картинаЗаболевание обычно начинается остро – возникает озноб, повышается температура тела. Появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и ходьбе. Задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно. При подкожном парапроктите в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки – болезненный инфильтрат, а позднее флюктуация. Иногда у мужчин наблюдается затруднение при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечается повышение температуры, часто лейкоцитоз.

При подслизистом парапроктите никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяется отечность, болезненность, округлое эластическое болезненное опухолевидное образование.

Седалищно прямокишечный парапроктитначинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляется повышение температуры, ознобы и нарушение общего состояния больного. Местно в начале заболевания отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы. Болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях – выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазовопрямокишечный (под брюшинный) парапроктитявляется самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктита. Он обычно сочетается с седалищно – прямокишечным парапроктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давления в низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а так же рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого процесса располагающегося выше диафрагмы не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Наблюдаются общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретроректальный (позади прямокишечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и вначале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определится глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы это исследование сделать менее болезненным, необходимо вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях. Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих как правило. Оперативного лечения при полном формировании свища.

Тактика. При остром парапроктите показана госпитализация в проктологическое отделение или отделение гнойной хирургии. Транспортировка лежа, удобном для больного.

Лечение …

Трещина заднего проходаДефект слизистой оболочки анального канала называется трещиной заднего прохода. Предрасполагающими причинами возникновения дефекта относят поносы, проктиты, при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки чаще всего является прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а так же грубое механическое воздействие (неосторожное инструментальное исследование, травма жестким наконечником клизмы и т.п.). На начальной стадии заболевания трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных, склонных к запорам образуются все большие надрывы. В большинстве случаев трещины локализуются на задней полуокружности анального канала, что соответствует

6-00 на циферблате.

Клиническая картина.Начало заболевания может быть постепенным, основной симптом – боль в области заднего прохода. Боли появляются во время акта деекации, имеют различную остроту и продолжительность и быстро исчезают. Иногда боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся несколько часов, пациент становится беспокойным. Боясь усиления болей, он задерживает стул, что в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации. Слизистой оболочки с углублением трещин. В конце дефекации выделяется несколько капель крови.

ЛечениеПри запорах назначают послабляющую диету, внутрь оливковое масло, облепиховое масло в клизме. Для снятия спазма наружного жома применяют ванны, теплые клизмы с настоем ромашки, электрофорез с новокаином, свечи с анестезином.

При хронических трещинах растирают сфинктер пальцами, затем вводят 1-3 мл. 0,25%

р-ра новокаина и через 10 мин в ту же иглу 1,0 – 1,5 мл. спирта вблизи от наружного конца трещины. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят операцию Габриеля – иссечение трещины в форме треугольника.