Методики устранения рецессии десны

На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру [1985] с прогнозом лечения (рис. 135— 138).

Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, одна­ко нами широко используются три методики, описанные ниже. Перед проведением всех методик необходимо устра­нить факторы, которые могли быть причиной рецессии

Рис. 135.I класс. Рецессия в пределах свободной десны (на­ходится коронарнее прикрепленной кератинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возмож­но закрытие на 100 %

А

Б

Рис. 136.II класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кера-тинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: ши­рокая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %

А

Б

Рис. 137.Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %

Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежут­ках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная гори­зонтальная потеря десны (Б). Про­гноз: закрытие корня невозможно

Б

А

в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием.

Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее крово­обращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистыхлоскутов. Эти вмешательства изначальнообречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственнуюслизистую оболочкуи тем более обеспечитькровоснабжение (т. е. прорастание сосудов)в

соединительнотканном лоскуте; во-вторых,по причине невозможности сопоставить края ложаи слизистого ло­скута — обеспечить его трофику.

Очень сомнительная возможностьгарантированного результата ипри проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной .этого является последующее сморщи­вание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах.

Поэтомув таких случаях мы рекомендуемперед про­ведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки инадкостницы и области вмешательства ме­тодом прокола обычнойиньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не ме­нее 3 процедур с 2-недельнымиинтервалами (проколы наносятсякаждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства).Если после итого удается достичь утолщенияслизистой оболочки (толщина слизистой определяетсятакже методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и при­остановления) прогрессировали)] рецессии.

При выборе любойиз методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа,а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификсщией. При этом желательно,чтобы тол­щинаслизисто-надкостничного лоскута в области вмеша­тельства была не менее 1,5 мм.

Коронарно смещенный лоскут [1976]

Коронарно смещенный лоскут — одна из самых техниче­ски простых манипуляций.

Показания являются общими для всех операций по­добного рода: закрытие оголенных корней с целью устра­нения косметического дефекта, по возможности — фор­мирование пришеечного контура десны. Реже преследу­ется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта ме­тодика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут!Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.

Рис. 139.В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру.

Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку

Техника операции.После анестезии (рис. 139) про­водят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошен­ный разрез.

После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсе­кая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).

Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сгла­жены, проводится биомодификация

Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилак­тики послеоперационной ретракции

Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции

Обнаженные поверхности корней обрабатывают меха­нически и химически (биомодификация ТГХ).

Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142).

Методика латерально смещенного лоскута [1964]

Методика латерально смещенного лоскута также является не очень сложной. Предназначена для закрытия одиноч­ных узких рецессии, преимущественно средней ширины. В других случаях ее не следует использовать.

Техника операции.После анестезии (рис. 143) про­водят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссе­кая краевой эпителий и соединительную ткань (рис. 144). При планировании донорского лоскута следует учиты­вать, что он должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парасулькулярный скошен­ный разрез, соединенный с одной стороны с гранью V-об-разного разреза, с другой — с вертикальным разрезом на донорском участке.

Рис.143. Состояние до операции. Рецессия ИВ класса в области 23 и I класса в области 24

Рис. 144.Проведен V-образный разрез вокруг оголенного корня

23, иссечены краевой эпителий и соединительная ткань. Разрез

продлен до 26 с сохранением у него десневого «воротника»

Лоскут расщепляют так, чтобы его дистальная часть состояла только из слизистой, а часть, закрывающая ре­цессию, была полнослойной, т. е. состояла из слизистой вместе с надкостницей (рис. 145, 146). Этим предупреж­дается послеоперационная рецессия в донорском участ­ке и обеспечивается его большая механическая устойчи­вость.

Рис. 145. Отслоен и мобилизован лоскут таким образом, чтобы медиальная часть лоскута была слизисто-надкостничная, а дис­тальная — только слизистая (в целях профилактики рецессии в донорском участке)

Обнаженную корневую поверхность обрабатыва­ют механически (рис. 147) и химически модифицируют (рис. 148). Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют. Лоскут мобилизуют, перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, перекрывая край ко­ронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксируют швами (5-0 или 6-0) (рис. 149). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 суток (рис. 150). Швы снимают на 14-е сутки (рис. 151, 152).

Рис. 146. Проверяется отсутствие натяжения при укладывании лоскута на оголенный корень

Рис. 147. Сглаживание и полирование корневых поверхностей пародонтологическими борами

Рис. 148. Биомодификация корневых поверхностей ТГХ в течение 5 мин

Рис. 149. После антисептической обработки ушивают вертикаль­ный, а затем и горизонтальный разрез

Рис. 150.Поверх операционной раны зафиксирована прозрачная пародонтальная светоотверждаемая повязка Barricade

Рис. 151.Состояние тканей на 14-е сутки после операции перед снятием швов

Рис. 152. Состояние через 6 мес. после вмешательства

«Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута

«Конвертная» методика с использованием субэпители­ального нёбного лоскута [1985] показана для закрытия широких рецессии. Следует указать, что методика этой операции технически сложна, а потому ее выполнение тре­бует наличия достаточного опыта у врача.

К ее преимуществамотносится то, что выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закры­тия нескольких рецессии. И хотя травма нёба при этой методике незначительная, кровотечение может быть весь­ма серьезным. Кроме того, необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1,5 мм, чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. Поэтому главным противопоказаниемявляется истонченная десна.

Необходимо учитывать и особенности строения до­норского участка: при широком и мелком нёбе существует риск повреждения нёбной артерии.