Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh)

Осложнения цирроза.К возможным осложнениям ЦП относятся: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, гепаторенальный синдром.

Лечение.

Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.

Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, гепатотоксических лекарств, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% - растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.).

Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 400-500 мл + 5% раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл и/или раствор альбумина 10-20% в индивидуально подобранной дозе - по показаниям.

Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов прогрессирования ЦП явилась основой для разработки индивидуально подобранных схем терапии пациентов. Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Child-Pugh).

Препаратом выбора при вирусных ЦП В, С и D является немодифицированный интерферон альфа (ИФН-альфа). Последний назначается по 3 млн подкожно через день при вирусном ЦП В и вирусном ЦП С, ассоциированном со 2 или 3-м генотипами вируса гепатита С (ВГС) в течение 6 мес, при вирусных ЦП D и С (при ВГС генотип 1) - 12 мес. Однако его использование существенно лимитировано наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов.

При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину(зеффикс), который имеет значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки до 12 месяцев и более.

При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный патогенез некрозов гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является УДХК (урсосан). Механизм действия УДХК включает мембраностабилизирующий, антифибротический, антиапоптотический, противовоспалительный, иммуномодулирующий, гепатопротективный, антихолестатический и синергический с ИФН-альфа эффекты.

При ЦП урсосан назначают по 15 мг/кг/сут (250 мг 2-3 раза в день) при наличии и 10 мг/кг/сут при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени (месяцы и даже годы).

Кроме этого, практически у всех больных ЦП имеет место билиарная недостаточность. Прием урсосана способствует восстановлению процессов пищеварения в результате:

1) увеличения поступления желчи и панкреатического сока в кишку за счет стимуляции продукции панкреатического секрета и желчи;

2) разрешения внутрипеченочного холестаза;

3) усиления сократительной функции желчного пузыря;

4) эмульгации жиров и повышения активности липазы;

5) повышения моторной активности кишечника, улучшающей смешивание пищеварительных ферментов с пищевым химусом.

Для замедления процесса фиброзирования кроме УДХК возможно использование силимарина (карсила) 70-140 мг в день и эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссливер форте) по 2 капсулы 3-4 раза в день от 2 до 6 месяцев. Однако данные препараты не обладают иммуномодулирующим и противоспалительным эффектами, а также не разрешают внутрипеченочный холестаз, что лимитирует их использование при ЦП.

Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся курсы редуцированной пульс-терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а также восстановлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта. Препаратами выбора являются ципрофлоксацин, канамицина моносульфат, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в общепринятых дозах. Продолжительностью курсового лечения кишечным антисептиком - 5-7 дней, с одновременным приемом дюфалака в пребиотической дозе (5-10 мл 1-2 раза в сутки) в течение 2-4 нед. После окончания антибактериальной терапии при наличии показаний на 2 нед назначают пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Одновременно с антибактериальными средствами и пребиотиком назначают ферменты (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, так же как многие холеретики, могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

Назначение при ЦП кишечных антисептиков совместно с урсосаном (УДХК) приводит к повышению бактерицидности желчи и кишечного содержимого, подавлению избыточного бактериального роста в кишке и прекращению транслокации кишечных бактерий за пределы кишечной стенки, а также купированию бродильной и гнилостной диспепсии (профилактика печеночной энцефалопатии). Восстановление процессов пищеварения способствует поступлению в гепатоцит полноценных продуктов ферментативного гидролиза компонентов пищи и в первую очередь аминокислот, повышению белковосинтетической функции гепатоцитов (профилактика и разрешение жировой дистрофии гепатоцитов). В результате прекращения поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купффера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.

Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает снижение портальной гипертензии и профилактику портальных кризов, а также лечение осложнений портальной гипертензии. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии представлены в таблице 41.

Таблица 41.