Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП).

ГГТП обнаруживается в разных органах, однако, наиболее высокие ее концентрации выявляются в эпителиальных клетках, окружающих желчные канальцы. ГГТП является чувствительным, но не специфичным индикатором гепато-билиарных заболеваний. Уровень ГГТП повышается при ряде других патологических состояний, таких как почечная недостаточность, инфаркт миокарда, панкреатит, сахарный диабет.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

В настоящее время измерение ЛДГ, и ее более специфичного изоэнзима ЛДГ₅, редко проводится в гепатологической практике. Высокий уровень ЛДГ обнаруживается при гепатоцеллюлярных некрозах, шоковой печени, раке печени, гемолизе. При острых вирусных гепатитах отношение АЛАТ/ЛДГ обычно превышает 1,5, тогда как при шоковой печени и отравлении ацетаминофеном (парацетамолом) это отношение менее 1,5.

6. 5¢-нуклеотидаза.

5¢-нуклеотидаза сопряжена с цитоплазматической мембраной канальцевых и синусоидальных клеток. Этот энзим присутствует и в других органах, однако, его уровень в крови обусловлен выходом 5¢НТ из гепато-билиарных структур под влиянием детергентного действия желчных кислот на плазматические мембраны.

Концентрация 5¢НТ в крови коррелирует с содержанием ЩФ. Повышение 5¢НТ сыворотки в сочетании с увеличением ЩФ специфично для гепато-билиарной патологии и более информативно, чем значение ГГТП.

Холестерин и желчные кислоты сыворотки крови.

Желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина, конъюгируются глицином или таурином и экскретируются в желчь.

Выявление повышенного уровня холестерина и желчных кислот в сыворотке может служить наиболее ранним индикатором холестаза. Нормальное содержание желчных кислот при наличии гипербилирубинемии указывает на гемолиз или синдром Жильбера.

Протеины крови.

Большинство белков, циркулирующих в крови, синтезируется печенью.

Альбумин. Является наиболее важным белком, который составляет 65% от общего белка сыворотки крови.

Гипоальбуминемия является следствием снижения синтеза альбумина, или увеличения объема плазмы. Она часто сочетается с асцитом и увеличением экстраваскулярного содержания альбумина за счет снижения его интраваскулярного уровня. При хронических заболеваниях печени гипоальбуминемия коррелирует с тяжестью заболевания.

Глобулины. Повышение содержания глобулинов часто наблюдается при хронических заболеваниях печени, однако этот симптом не является специфичным только для этой патологии. Преимущественное повышение той или иной фракции иммуноглобулинов может косвенно указывать на этиологию заболевания печени: повышение IgG характерно для аутоиммунного гепатита, повышение IgM – для первичного билиарного цирроза, повышение IgA – для алкогольного поражения печени.

Белково-осадочные пробы.При заболеваниях печени, вследствие диспротеинемии изменяются белково-осадочные пробы.

Тимоловая пробаимеет тенденцию к повышению, чувствительна к повышенному уровню гамма- и бета-глобулинов, неспецифична для заболеваний печени, может быть повышена при гломерулонефрите, диффузных болезнях соединительной ткани и других заболеваниях.

Сулемовая проба снижается до 1 мл и ниже при циррозе и высокой активности гепатита, свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности.

9. Факторы коагуляции. Печень синтезирует большую часть факторов коагуляции, включая фактор I (фибриноген), II (протромбин), V, VII , IX и X. Все эти факторы имеют значительно более короткий период полужизни, чем альбумин. Первоначально происходит снижение уровня фактора VII ввиду его наиболее короткого периода полужизни, за ним следуют факторы X и IX. Синтез фактора V не зависит от витамина К, поэтому его определение помогает дифференцировать причину снижения протромбинового индекса (ПТИ) или увеличения протромбинового времени (ПВ) между дефицитом витамина К и печеночно-клеточной недостаточностью.

Снижение уровня фактора II отмечается при циррозе печени, гепатоцеллюлярной карциноме и у больных, принимающих варфарин (антагонист витамина К). Введение витамина К ведет к нормализации протромбина у больных, принимающих варфарин, но не у больных с циррозом или раком печени.

ПТИ или ПВ применяется для оценки тяжести поражения печени и определения жизненного прогноза при ее острых заболеваниях. Скорость превращения протромбина в тромбин после активации внешнего пути коагуляции зависит от наличия тканевого экстракта (тромбопластина) и ионов Са²⁺. Дефицит одного или более факторов, синтезируемых печенью, уменьшает ПТИ (увеличивает ПВ).

10. Альдолаза (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза) повышается в сыворотке при заболеваниях печени.

11. Сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза) расщепляет ацетилхолин и другие холиновые эфиры, образуется в клетках паренхимы печени. Чем ниже активность псевдохолинэстеразы при гепатите, тем тяжелее течение заболевания.

12. Показатели обмена железа.Определение железа в сыворотке крови и связанных с его обменом показателей чрезвычайно важно в ряде клинических ситуаций, в частности, для диагностики гемохроматоза, дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия (ЖДА) в гепатологической клинике нередко развивается после повторных желудочно-кишечных кровотечений на фоне: пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печеночной гипертензионной гастропатии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов. ЖДА характеризуется гипохромией и микроцитозом. Уровень железа сыворотки крови снижен, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена. Содержание ферритина крови снижено, что указывает на низкое содержание железа в тканях. При определении железа в костном мозге Fe²⁺ отсутствует.

Анемия хронических заболеваний наблюдается в ряде случаев у больных с воспалительным или аутоиммунным поражением печени (холангит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз). Обычно это нормохромная нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина 80-100 г/л. Регистрируется снижение уровня железа сыворотки крови и ОЖСС. Содержание ферритина обычно нормально или повышено. В костном мозге обнаруживаются большие запасы железа. Анемия исчезает в течение месяца при условии успешного лечения основного заболевания. Препараты железа не эффективны.

Скрининг гемохроматоза наиболее часто проводится по исследованию уровня ферритина. Повышение содержания ферритина в крови указывает на вероятную перегрузку организма железом. При выявлении высоких уровней ферритина (обычно более 400 мкг/л.) необходимо оценить содержание сывороточного железа и ОЖСС. Решающим диагностическим тестом в этой ситуации служит количественное определение железа в тканях, в частности в печени, для чего проводится биопсия.

13. Показатели обмена меди.Медь может накапливаться в различных тканях организма: в печени, головном мозге, роговице (кольца Кайзера-Флейшера), почках, эндокринной системе, сердце.

При холестатическом синдроме (например, при первичном билиарном циррозе) содержание меди в клетках печени увеличено, но не достигает количеств, наблюдаемых при болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова). Основным дифференциальным тестом в этой ситуации является определение уровня церулоплазмина сыворотки крови, который оказывается сниженным у 95% больных с болезнью Вильсона. Количественное определение меди в ткани печени (при болезни Вильсона – составляет 250 мкг на 1 г. сухого вещества ткани печени).

14. Альфа₁-антитрипсин.Функция этого фермента, синтезируемого печенью, состоит в гидролизе трипсина и других тканевых протеаз.

15. Маркеры аутоиммунных заболеваний печени.Тесты, определяющие маркеры аутоиммунных поражений, позволяют выявлять наличие антител к специфическим клеточным компонентам, которые эпидемиологически сопряжены с определенными заболеваниями печени. В число аутоиммунных маркеров входят: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SМА), антиактиновые антитела, антитела к микросомам печени/почек первого типа (LКМ1), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к солюбилизированному печеночному антигену (SLA) и антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (анти-ASGP-R). Тест-системы для определения ANA, SMA и AMA имеются в большинстве лабораторий и помогают в диагностике наиболее часто встречающихся форм аутоиммунных заболеваний печени. Определение SLA и анти-ASGP-R доступно лишь немногим лабораториям.

Большинство гепатологов считают возможным включение позитивных результатов исследования аутоантител в диагностический алгоритм, если они обнаруживаются в разведении ≥1:80 или ≥1:160.

16. Оценка метаболических возможностей печени.Ряд лекарственных препаратов метаболизируется исключительно в печени. После внутривенного введения или орального приема соответствующего препарата измеряется уровень его метаболитов в плазме, моче или в выдыхаемом воздухе. В клинической практике эти тесты (клиренс антипирина и кофеина, дыхательный тест с амидопирином, скорость элиминации галактозы, бромсульфалеиновая и индоцианиновая пробы) применяются нечасто.

17. Остаточный азот, мочевина, аммиак.Остаточный азот при болезнях печени повышается при одновременном нарушении функции почек. Содержание мочевины в крови и скорость ее синтеза в печени существенно снижается у больных циррозом печени и коррелирует с градацией тяжести цирроза по системе Чайлд-Пью. Содержание аммиака в крови повышается, когда печень теряет способность обезвреживать поступающий из кишечника аммиак путем синтеза мочевины.

18. Альфа-фетопротеин часто повышается при гепатоцеллюлярной карциноме, других опухолях печени.

Многообразие клинических проявлений заболеваний печени явилось побудительным мотивом к применению групп лабораторных тестов (сывороточно-биохимические печеночные синдромы) для оценки преимущественной направленности патологических процессов в печени.

Синдром цитолиза или синдром повреждения гепатоцитов (нарушение целостности, некроз гепатоцитов), характеризуется, прежде всего, повышением аминотрансфераз (АСАТ, АЛАТ), а также других ферментов - ЛДГ₅, альдолазы, орнитин-карбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы.

Синдром холестаза характеризуется повышением билирубина, главным образом, конъюгированного (прямого), ЩФ, ГГТП, 5-нуклеотидазы, холестерина и желчных кислот.

Синдром гепатодепрессии (гепатоцеллюлярной недостаточности) характеризуется снижением синтеза в гепатоцитах холинэстеразы, протромбина, холестерина, альбумина, повышение неконьюгированного билирубина.

Синдром мезенхимально-воспалительный или синдром «воспаления» характеризуется повышением содержания различных фракций глобулинов, диспротеинемия, повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов, изменение белково-осадочных проб (увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб).