МЕТОДЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФТОРИДОВ.

Применение соединений фтора для профилактики кариеса зубов можно условно разделить на два основных способа — системный (эндогенный) - поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях; и местный (экзогенный) - использование растворов, гелей, зубных паст, лаков.

Условность этого деления состоит в том, что средство, применяемое системно, оказывает и местное воздействие, и наоборот, местное применение средств способствует всасыванию их через слизистую оболочку в систему кровообращения.

Нельзя одновременно использовать для профилактики два системных метода, целесообразно сочетать системный и местные способы, поскольку это дает увеличение эффективности.

При выборе системного метода введения фторида в организм необходимо иметь четкие показания, главными из которых являются:

v высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения;

v низкое содержание фторида в питьевой воде (менее половины оптимальной дозы для каждой климатической зоны);

v отсутствие дополнительных источников системного введения фторида.

Эндогенное введение фторида с целью профилактики кариеса зубов требует регулярного контроля и соблюдения мер предосторожности.

Поэтому разработка надежных методов контроля за поступлением фторида в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время безопасных для общего здоровья человека и окружающей среды, имеет исключительное значение.

Основной путь выведения фторида из организма - с мочой, в связи с этим был предложен метод определения суточной экскреции фторида с мочой, и на основании этого показателя рассчитан уровень его поступления. Многочисленными исследованиями доказано, что в возрасте до 15 лет с мочой выводится 50% поступившего в организм фторида; в возрастной группе 16 - 19 лет - 55% и 60% -у взрослых. Поэтому для получения величины суточного поступления фторида показатели суточной экскреции фторида с мочой для лиц до 15 лет умножают на коэффициент 2,0; для лиц 16 - 19 лет - на 1 8; для лиц 20 лет и старше - на 1,66.

ФТОРИРОВАНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 ррм (1 мг/л).

Этот процесс осуществляется на водопроводных станциях. В местностях, где пьют много воды (например, тропиках), концентрация фторида в воде должна быть около 0,7 ррм, а в странах с холодным климатом - до 1,2 ррм, при этом риск возникновения флюороза минимален. Фторид оказывает свое действие на эмаль зуба в течение всей жизни человека.

Показано, что для достижения максимальной эффективности фторированную воду следует потреблять с рождения, но некоторые исследования показали эффективность данного способа профилактики и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если фторирование воды начинается после прорезывания зубов, значительная редукция прироста кариеса наблюдается только в тех зубах, которые прорезались менее чем за 2—3 года до введения этого метода.

Исследования показали, что наибольшая эффективность фторирования воды проявляется на гладких поверхностях зубов, а меньшая — на проксимальных поверхностях, в щелях и фиссурах. Кроме того, для фронтальных зубов влияние фторирования проявляется в меньшей степени, чем для жевательных.

Результатом фторирования воды является редукция прироста кариеса временных зубов, равная 50%, постоянных -50%-75% у детей 5-15 лет.

Фторирование воды во много раз дешевле лечения: любая сумма денег, затраченная на фторирование, позволяет сэкономить в 25—50 раз больше.

В настоящее время около 5% всего населения земного шара (примерно 260 млн. человек) пьют фторированную воду. Несмотря на многочисленные возражения противников фторирования, не доказано наличие нежелательных эффектов, и хотя каждое возражение необходимо исследовать, безопасность фторирования воды можно считать установленной.

Фторирование воды – безопасный и эффективный метод профилактики кариеса зубов, увеличивающий количество детей со здоровыми зубами и уменьшающий количество зубов с кариозными поражениями (уровень убедительности доказательства А).

ФТОРИРОВАНИЕ ВОДЫ В ШКОЛАХ - это эффективный метод профилактики применим в местностях, где нельзя организовать централизованное фторирование воды. При этом уровень фторида, добавленного к воде, должен в 4—5 раз превышать оптимальный (1 мг/л), поскольку дети потребляют фторированную воду, только находясь в школе.

Для осуществления этого метода необходимы специальные, простые в эксплуатации фтораторные установки. В нашей стране этот метод способ введения фторида в организм детей пока не применяется, хотя в будущем, вероятно, имеет свои перспективы. Снижение интенсивности кариеса при применении данного метода составляет 35—40%.

ФТОРИРОВАНИЕ МОЛОКА

Альтернативным системным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока.

Молоко давно привлекало к себе интересы исследователей в области стоматологии по ряду причин. Являясь высококалорийным продуктом для детей, молоко содержит высокий уровень кальция и фосфора, а также лактозу, расщепляющую углеводы. Подобный состав позволяет молоку вносить свой вклад в процесс реминерализации эмали зубов и ее защиту.

В настоящее время метод фторирования молока используется в ряде стран (Англии, Болгарии, Чили, Китае), а также в нескольких городах России - Смоленске, Воронеже и Майкопе.

Программа проводится при непосредственном участии ВОЗ, Фонда фторирования молока Борроу (Великобритания), МГМСУ, ЦНИИС.

На данный момент в программе участвуют 50000 детей, посещающих дошкольные учреждения.

Фторированное молоко может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное, стерилизованное) и в виде порошка. Для фторирования молока чаще применяется фторид натрия, реже - натрия монофторфосфат. Содержание фторида в молоке определяют с помощью фторидселективного электрода. Технология фторирования молока проста и не представляет особых трудностей.

Количество фторида, которое следует добавить к молоку должно учитывать возраст ребенка и поступление фторида из других продуктов и воды. Так, исходя из рекомендаций ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суточное поступление фторида составляет 0,87-1,75 мг.

Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,0 - 1,15 мг фторида в сутки.

Рекомендации по применению:

• ежедневный прием по 200 мл в день;

• в возрасте от 3 до 12 лет;

• не менее 250 дней в году.

ФТОРИРОВАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

Дешевым средством массовой профилактики является фторирование соли, производство которой не представляет больших технологических проблем.

Потребление поваренной соли варьирует в большей степени, чем воды. Кроме того, рекомендации диетологов направлены на снижение потребления соли. В связи с этим, эффективность применения фторированной соли составляет примерно 40-50%.

Технология производства гомогенной стабильной соли, содержащей 250 мг фторида на 1 кг соли, разработана и применяется в Венгрии, Швейцарии, Колумбии. Метод является дешевым и эффективным способом эндогенного приема фторида, не требующим усилий от человека.

В Венгрии редукция прироста кариеса зубов после 8 лет приема фторированной соли составила 40%, в Колумбии — 61%.

Фторированно-йодированная соль выпускалась в Закарпатье. Результаты 5-летнего применения этой соли показали достоверное снижение на 40-50% распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у детей.

ТАБЛЕТКИ И РАСТВОРЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФТОРИД

Если нет возможности фторировать питьевую воду, применение фторидсодержащих таблеток (рис.17) является альтернативным методом профилактики кариеса зубов у детей. В одной таблетке содержится 1 мг фторида натрия.

При правильном регулярном приеме таблеток можно восполнить дефицит фторида в организме.

Таблетки эффективны во время развития и созревания зубов. Применять их следует 250 дней в году с 2 до 15 лет. В этом случае эффект от их применения можно соизмерить с воздействием фторированной воды.

Рекомендуется ежедневный прием таблеток сразу после завтрака. Целесообразно таблетку разжевать или высосать. Не рекомендуется одновременно принимать внутрь препараты кальция. Перерыв между ежегодными курсами должен составлять 1-2 месяца, лучше в летний период.

Опыт использования таблеток фторида натрия показал, что только высокая ответственность родителей, постоянно следящих за их регулярным приемом детьми, может обеспечить достаточно высокий профилактический эффект.

Вместе с тем, метод предусматривает организованную раздачу таблеток в детских садах и школах.

Рекомендуемые дозы таблеток фторида натрия (табл.5) для профилактики кариеса зубов у детей (при содержании фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л) приведены в таблице 5.

табл. 5

Рекомендуемые дозы фторида натрия в таблетках

Противопоказания к назначению таблеток:

1) содержание фтора в окружающей среде более 50%оптимального

2) любые другие способы приема фтора внутрь

Рис. 17. Таблетки фторида натрия

Используют фторид и в виде капель — препарат "Вита-фтор". Прием фторида с витаминами наиболее эффективно начать не позже, чем через 2 года после рождения ребенка.

"Вита-фтор" представляет собой жидкость светло – желтого цвета с комплексом витаминов А, С и Д и фторида натрия. В 1 мл препарата содержится натрия фторида 0, 22 мг. Применяется во время или после еды в течение месяца внутрь с интервалами в 2-4 недели каждые 3 месяца в местности, где содержание фтора в питьевой воде минимальное. Детям от 1 года до 6 лет препарат назначается по ½ ч. л. 1 раз в день; с 7 до 14 лет – по 1 ч. л., 1 раз в день в течение месяца. После 2-недельного перерыва курс повторяют. В год проводятся 4-6 курсов профилактики.

СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ:

ФТОРИДСОДЕРЖАЩИЕ ЛАКИ

Одним из самых распространенных средств местной профилактики кариеса зубов являются лаки, которые используют для пролонгирования периода воздействия фторидов на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель.

Фторлак (рис.18) содержит 5%NaF и изготавливается на основе кедрового или пихтового бальзама. Перед нанесением лака поверхность зубов должна быть очищена от налета и высушена. Лак следует наносить кисточкой и тонким слоем. Избыток лака, попавшего на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 4—5 минут лак высыхает. После этого в течение 12—24 часов не следует чистить зубы и принимать очень твердую пищу.

Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариозного процесса: при первой степени – 2 раза в год, при второй – 4, при третьей – от 6 до 12 раз в год. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом 1-2 дня.

Рис. 18. Нанесение на зубы фторлака

Средняя редукция прироста кариеса при применении лака составляет 50%.

Лак стоматологический Colgate Duraphat с фторидом натрия (рис.19) - реминерализующая терапия с клинически подтвержденной эффективностью.

Colgate Duraphat обладает самой высокой концентрацией фторида по сравнению с другими препаратами, имеет приятный вкус и оптимальную консистенцию.

Однократное применение приводит к увеличению содержания фторида в эмали на 77%. Нанесение лака 1 раз каждые 6 месяцев снижает риск развития кариеса на 73%.

Эффективность препарата доказана клиническими исследованиями и подтверждена в систематических обзорах.

Основные характеристики:

- содержит 5% фторида натрия (22.600 ppm), что обеспечивает профилактику кариеса даже на наиболее уязвимых участках зубов

- быстро высыхает при контакте со слюной, отсутствует необходимость высушивать поверхности, риск проглатывания препарата низкий

- безопасное, быстрое и удобное нанесение препарата (для нанесения стоматологу требуется от 30 секунд до 2 минут)

- не требует использования специальных расходных материалов (каппы, треи, лотки и т.д.)

- препарат можно применять у детей старше 2 лет

- возможность нанесения препарата на отдельные участки или весь зубной ряд в различных клинических ситуациях

- желтоватый цвет для визуального контроля нанесения лака, после нанесения лак становится практически невидимым на поверхности зубов

Рис. 19.Лак стоматологический Colgate Duraphat с фторидом натрия

ФТОРИДСОДЕРЖАЩИЕ РАСТВОРЫ И ГЕЛИ

Для профессионального применения специалистами используют препараты с достаточно высокой концентрацией фторида натрия.

К ним относятся 2% раствор фторида натрия, а также фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой (в виде растворов и гелей). Концентрация фторида в этих препаратах составляет 1,23%. Содержащийся в них ион фосфата не позволяет развиться обширной деминерализации эмали.

Кроме того, используют растворы и гели, содержащие фторид олова или аминофториды, которые обладают такой же эффективностью. Однако применение фторида олова ограничено из-за окрашивания зубов.

Данные растворы и гели применяют в виде полосканий и аппликаций 1 или 2 раза в год. Перед процедурой необходимо очистить зубы от налета, а после - пациенту не следует, есть, и пить в течение 2 часов.

Средняя редукция кариеса зубов при применении этих средств составляет 30—50%.

Широкое применение в профилактике кариеса нашли растворы с низкими концентрациями фторида: 0,05%, 0,1%, 0,2%, с кратностью полосканий соответственно: каждый день, 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели. Продолжительность полоскания 1 – 2 мин. При этом используется около 10 г раствора.

Полоскания начинают применять, когда у детей прорезываются первые постоянные зубы. Подобный метод профилактики не требует значительных затрат времени и материальных ресурсов и в то же время достаточно эффективен.

Так, у детей 6-летнего возраста за 3 года применения полосканий снижение прироста кариеса зубов составляет до 45%. Наибольшее влияние оказывается на гладкие и проксимальные поверхности зубов, при этом необходимость в пломбировании снижается на 70%. После окончания проведения полосканий эффект длится еще 2—3 года.

Эффективным реминерализирующим препаратом является «Ремодент», изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота, и используемый в виде раствора для аппликаций и полосканий и зубной пасты.

В целях профилактики кариеса зубов у детей препарат "Ремодент" применяют в виде полосканий 3% раствором 1 раз в 2 недели в течение нескольких лет, начиная с 6-летнего возраста, и в виде аппликаций для лечения очаговой деминерализации (10 процедур через день, в течение 15 минут 3 раза по 5 минут).

Преимущества:

ü Полоскания рта фторидами дают дополнительный профилактический эффект в регионах с оптимальными концентрациями фтора в питьевой воде и у детей с низкой интенсивностью кариеса зубов.

ü Максимальный профилактический эффект отмечают у детей, имеющих высокую интенсивность кариеса зубов.

ü После прекращения программы кариес профилактический эффект сохраняется несколько лет.

ü Еженедельные полоскания фторидами в школах требуют мало времени (около 5 мин в неделю), дети школьного возраста легко усваивают технику процедуры.

ü Программа недорогая, имеет высокую экономическую эффективность — 1:25.

ü Нестоматологический персонал с минимальной подготовкой способен организовать и наблюдать за этими процедурами (им могут помогать старшие дети и родители).

Недостатки

ü Опасность отравления при проглатывании фторидного раствора.

ü Невозможность применения у маленьких детей.

ü Недостаточный эффект в области фиссур и ямок зубов.

ü Не имеет самостоятельного значения (эффективна только в сочетании с чисткой зубов).

ü Требует контроля взрослых.

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР ЗУБОВ

Наиболее частой локализацией кариеса являются фиссуры, ямки и углубления жевательных (окклюзионных) поверхностей зубов, которые плохо очищаются щеткой. В результате в них накапливаются остатки пищи, а, следовательно, происходит интенсивный рост микроорганизмов, что, в конечном итоге, приводит к развитию кариеса.

В то же время при использовании различных методов фторид профилактики, зубной налет на этих участках эмали препятствует поступлению ионов фтора.

Изложенные выше обстоятельства побудили многих исследователей к поиску специальных средств для профилактики кариеса на жевательных поверхностях зубов. Такими средствами стали герметики (силанты) (рис.20), которые наносят на непораженные кариесом фиссуры и ямки жевательной поверхности зубов с целью изоляции эмали от окружающей среды.

Рис. 20. Герметик

Назначение герметиков заключается в создании физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорга-низмов ротовой полости и конечных продуктов их жизнедеятельности – органических кислот, способных вызывать деминерализацию эмали.

Для достижения наибольшей эффективности герметизацию фиссур рекомендуют проводить сразу после прорезывания зуба и в течение года после прорезывания. В дальнейшем считается, что эмаль достаточно минерализована и запечатывать фиссуры не имеет смысла.

Материалы, используемые для герметизации фиссур:

1) герметики (силанты)

2) стеклоиономерные цементы

3) компомеры

В настоящее время существуют неинвазивная и инвазивная методики герметизации фиссур.

Этапы неинвазивной герметизации

1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи (рис.21). Проводится с помощью циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и масел (паста keint (voco)). Однако не следует использовать гигиенические зубные пасты и порошки, так как входящие в них отдушки могут отрицательно влиять на герметик. Если прорезывания зубов прошло около года или более, в пространстве фиссуры скапливается большое количество плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой. Для этой цели подходит пескоструйный аппарат, а при его отсутствии - мелкодисперсный алмазный бор. Очищенные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц. Все это позволяет убедиться в отсутствии кариозного поражения.

Рис. 21. Зуб очищен с помощью вращающихся щеточек и специальной пасты.

2. Изоляция зубов, подлежащих герметизации коффердамом или ватными валиками.

Зуб высушен и изолирован от слюны ватными валиками.

3. Кислотная подготовка поверхности (рис.22). Протравливание эмали специальными гелями («Вокоцид» - Voco, Unietch, All-etch-“Bisco”), либо другими на основе ортофосфорной кислоты. Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 15 секунд. Затем промывают струей воды в течение 30 секунд и высушивают. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика.

Рис. 22. На жевательную поверхность помещена протравливающая жидкость, для придания шероховатости эмали и лучшей фиксации материала.

4. Повторная изоляция зуба от слюны. Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный цвет или на высушенную эмаль попала слюна или частицы ваты, то обработку кислотой следует повторить.

Поверхность зуба промыта, высушена и изолирована от слюны новыми валиками.

5. Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали (рис.23, а). Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки (рис.23, б). Герметик полимеризуют галогеновой лампой в течение 20-40 секунд (рис.24).

А Б

Рис. 23 (а, б). Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали.

Рис. 24. Полимеризация герметика Рис. 25. Корректировка

6. Корректировка окклюзионых контактов. После светового отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги проверить окклюзионные суперконтакты (рис.25).

7. Заключительный этап - проведение аппликации фторосодержащим лаком или гелем (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).

Инвазивная герметизация

1. Очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры.

2. Раскрытие фиссуры. Расширение входа в фиссуру при помощи алмазного бора игловидной формы для визуального осмотра. Если оказывается, что кариес ограничен зоной эмали, то основание полости и вся фиссура протравливается в течение 30 секунд.

Зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится. При неудовлетворительных результатах травления или попадания слюны процедуру повторить.

В полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд.

3. Композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком.

4. Проверка окклюзии, корректировка.

5. Фторопрепарат.

Факторы для обеспечения успешного применения герметика

1. Адекватная кислотная обработка эмали.

2. Тщательное последующее смывание кислоты.

3. Сохранение подготовленной эмали до нанесения герметика сухой и несмоченной слюной.

4. Адекватная интенсивность и проникновение света для полной полимеризации.

Показания к проведению метода герметизации

· возрастные:

-6-7 лет для первых постоянных моляров

-10-11 лет для премоляров

-12-13 лет для вторых постоянных моляров

· анатомические особенности поверхностей зуба: наличие глубоких и с выраженным рельефом фиссур и ямок, которые не могут быть очищены обычными средствами и предметами гигиены

· положение зуба в состоянии неполной окклюзии

· низкий уровень гигиены полости рта пациента

Противопоказания к проведению метода герметизации

Абсолютным противопоказанием является наличие среднего и глубоко кариеса.

Относительные противопоказания:

ü поверхностный кариес (возможно применение инвазивной методики)

ü отсутствие выраженных ямок и фиссур жевательной поверхности

ü интактные фиссуры в течение нескольких лет после прорезывания зуба

ü неполное прорезывание жевательной поверхности

Контроль за постановкой герметика осуществляется в следующие сроки: через неделю, месяц, полгода и год после проведения герметизации.

Классификация фиссур (рис.26):

1.Типы фиссур по сообщению с окружающей средой:

- открытые

- закрытые

- смешанные

2.Типы фиссур по форме

- воронкообразные (кариесрезистентные)

- конусообразные (кариесогенные)

- каплеобразные

- полипообразные

Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентными.

Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов.

Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными.

Рис. 26. Виды фиссур

Классификация фиссур после их исследования:

- имеющие кариес (не подлежат герметизации, только лечение)

- сомнительные (те, в которых застревает зонд, но не ощущается размягчения тканей и вокруг входа в фиссуру отсутствует зона белой деминерализации эмали)

- здоровые

Глубина фиссур 0,25-3,0 мм, ширина на дне 0,1-1,2 мм, ширина в устье 0,005-1,5 мм.