Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

· Во время беременности различают:
· полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
· низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

· Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

· Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более.

При этом выделяли:

· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (см. рис. 2.1)

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение.

Рис. 2.1. Виды предлежания плаценты

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

- Плацента praevia в анамнезе

- Предыдущие кесарева сечения

- Преждевременные роды в анамнезе

- Мультипаритет

- Материнский возраст (> 40 лет)

- Многоплодная беременность

- Курение

- Повреждение эндометрия:

· рубец на матке

· эндомтерит

· ручное отделение плаценты

· кюретаж полости матки

· подслизистая фиброзная опухоль

· Вспомогательне репродуктивные технологии

Клинические признаки предлежания плаценты:

· Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной.

· Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл).

· Высокое расположение предлежащей части плода, неправильное его предлежание или положение.

· Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности и родов:

· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;

· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки;

· недонашивание;

· слабость родовой деятельности;

· нарушение течения последового периода в связи с врастанием плаценты;

· гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;

· эмболия околоплодными водами и тромбоэмболией;

· восходящая инфекция.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.

Диагностика предлежания плаценты:

· Опрос (анамнез – группа риска) и жалобы на кровянистые выделения без боли;

· Клинические признаки предлежания плаценты:
· кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

· При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.