Проводниковая анестезия

Это использование местных анестетиков для блокады нервных пучков, сплетений; корешков спинномозговых нервов. В клинике используются следующие препараты: лидокаина гидрохлорид и маркаин.

В анестезиологической практике используются 2 основных способа – эпидуральная и спинальная анестезия (блокады нервных сплетение). При эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала; при этом анестетик омывает корешки спинномозговых нервов. При необходимости прибегают к длительной эпидуральной анестезии, при этом в эпидуральное пространство вводится стерильный катетер с бактериальным фильтром; в этом случае можно осуществлять длительное обезболивание пациента и после операции.

При спинальной анестезии раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство.

Преимуществами метода является то, что пациент остается в сознании; метод используется в случаях невозможности проведения общего наркоза.

В обоих случаях опасность представляет т.н. «высокий блок» - возможность остановки дыхания и сердечной деятельности при нарушении правил проведения манипуляции и передозировке анестетика. Также тяжелым осложнением является инфицирование эпидурального пространства и спинномозгового канала, профилактика данного состояния – тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. Кроме того, могут быть головные боли.

Мышечные релаксанты

Различают две группы: недеполяризующие (длительного действия) идеполяризующие(короткого действия).

Недеполяризующие (курареподобные) к ним относятся тубокурарин (старый препарат, в настоящее время почти не используется) ардуан (длительность релаксации около 45 мин.); новые препараты мивакурий (длительность действия 20–30 мин.), панкуроний (до 45 мин.).

Деполяризующие (производные сукцинилхолина) – дитилин (листенон). Продолжительность действия около 10 мин. При введении наблюдается период самопроизвольного сокращения мышц. Для профилактики данного периода можно перед введением релаксантов короткого действия ввести 1/4 дозы недеполяризующих релаксантов. При частом введении дитилина может возникать вторичный блок (когда на фоне введения деполяризующих релаксантов наблюдается длительная релаксация).

Использование мышечных релаксантов всегда должно быть на фоне ИВЛ.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной является регургитация– пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (3-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия – снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии – может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОНК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ – барбитуратов фторотана; 3) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим контроль ЭКГ.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21–22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.