Миотоническая дистрофия

Миотоническая дистрофия - Россолимо-Куршмана-Штейнерта-Баттена (МД) – аутосомно-доминантное заболевание. Частота составляет от 1:8 000 до 1:40 000 населения. Ген локализован на 19 хромосоме. Продуктом гена МД является миотонинпротеинкиназа (серинтреонинпротеинкиназа). Этот белок локализуется в скелетной и гладкой мышечной ткани, а также в миокарде и центральной нервной системе. В основе МД – увеличение числа тринуклеотидных повторов цитозин-тимин-гуанин (CTG) в гене. В норме число данных повторов составило 5-37, при заболевании оно увеличивалось до 50-4000. У лиц с амплификацией повтора от 50 до 80 копий часто имеются минимальные клинические проявления. Это состояние было обозначено как протомутация. Причем, тяжесть поражения ЦНС возрастает с увеличением числа повторов более 1000. В мышечной ткани больных МД, которая по сравнению с другими тканями поражается в большей степени, обнаружена и большая степень экспансии CTG-повторов. Число повторов в каждом последующем поколении увеличивается, что согласуется с феноменом антиципации. Хотя некоторые авторы описали противоположные случаи с регрессией числа копий до протомутации у детей пораженных родителей.

Признаки заболевания появляются преимущественно в возрасте 16-20 лет (возможно от 5 до 35 лет) и складываются из миотонического, миопатического синдромов и нарушений деятельности сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, костно-суставной систем, а также висцеральных и глазных расстройств. Миотонические симптомы проявляются в виде миотонических спазмов (главным образом, в сгибателях пальцев и жевательной мускулатуре) и механической миотонии (длительное сокращение мышц, например, при ударе неврологическим молоточком). Симптомы миопатии проявляются преимущественно атрофиями мышц головы и шеи и дистальных отделов конечностей (при прогрессировании процесса вовлекаются и проксимальные мышцы). Почти всегда отмечается птоз. Вследствие атрофии лицевой мускулатуры лицо больных маскообразное с характерным «измученным» выражением. Из-за слабости мышц лица и языка отмечается дизартрия. Отмечается слабость мышц передней брюшной стенки. В поздних стадиях болезни развиваются контрактуры. Почти в 100 % случаев встречается катаракта – одно из наиболее важных проявлений МД со стороны глаз со специфическими особенностями при осмотре щелевой лампой и другие глазные симптомы (различные поражения сетчатки и зрительного нерва, блефарит, уменьшенное слезоотделение, изменения роговицы и др.). Отмечаются врождённые костные деформации грудной клетки, позвоночника, стоп, лобный гиперостоз, сердечно-сосудистые (аритмии, нарушения проводимости, гипертрофия желудочков), респираторные (гиповентиляция, аспирационная пневмония, апноэ во сне), эндокринные (гипогонадизм, азооспермия, атрофия гонад и склероз канальцев у мужчин и признаки гиперандрогении у женщин) расстройства. Частым признаком является лобно-теменное облысение, наличие стигм дизэмбриогенеза (высокое небо, частичная кожная синдактилия II-III на стопах и др.). На ЭМГ – признаки миотонии. У трети пациентов интеллект негрубо снижен.

Врожденная форма МД возникает у потомков больных МД женщин при «прохождении мутации через женский мейоз». Первые признаки отмечаются уже внутриутробно в слабом шевелении плода. С рождения у детей отмечается диффузная мышечная гипотония, дыхательные расстройства, трудности с вскармливанием, миотонические спазмы при начале сосательных движений. Особенностью миопатического синдрома является сохранность сухожильных рефлексов. Характерна задержка психо-моторного развития. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к внезапной смерти в раннем возрасте.

Диагноз устанавливается на основании клинических, лабораторных данных, функциональных исследований и ДНК-анализа.

В случае беременности у женщин с МД может ухудшиться общее состояние (слабость, затруднение ходьбы), повышается частота спонтанных абортов и преждевременных родов, а также мертворождений и нарушений на всех стадиях родовой деятельности. При поражении плода МД примерно в половине случаев наблюдается многоводие. Отмечаются послеродовые осложнения в виде атонии матки и кровотечений.

5.3.8. Прогрессирующая мышечная дистрофия

Прогрессирующая мышечная дистрофия (ПМД) – рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболеваний. Существует в двух клинических вариантах (мутации в гене дистрофина, локализованного в Х-хромосоме, в 30 % - новые мутации) – ПМД Дюшенна (ПМДД) и ПМД Беккера (ПМДБ). Популяционная частота составляет от 1:3 000 – 1:3 500 (при ПМДД) до 1:20 000 – 1:25 000 (при ПМДБ) лиц мужского пола.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна манифестирует в возрасте 2-5 лет. К ранним признакам относятся выраженная двигательная пассивность, неловкость, неустойчивость, падения, спотыкания, быстрая утомляемость при физической нагрузке, невозможность без посторонней помощи или опоры встать с пола, подняться по лестнице. Вспомогательные движения, которые используют больные ПМДД при вставании с пола, специфичны и получили название «приём Говерса» (выпрямление туловища путём попеременного передвижения опирающихся на бедра рук и т.д.). Один их характерных симптомов – псевдогипертрофии различных мыщц (особенно икроножных) – развивается достаточно рано и по мере прогрессирования процесса уменьшаются. Нередко уже на 5-ом году жизни создается ложное впечатление атлетического сложения ребёнка. Появляется «утиная» походка. Мышечные атрофии начинаются с мышц тазового пояса, проксимальных отделов нижних конечностей, затем вовлекаются мышцы спины, проксимальные отделы верхних конечностей, плечевой пояс. Костная патология у больных с ПМДД в ранних стадиях проявляется в виде лордоза, сколиоза, деформаций грудной клетки. Обращают на себя внимание тонкая талия, «крыловидные» лопатки. Уже в ранней стадии выявляется снижение или утрата сухожильных рефлексов. Возможны ранние мышечные контрактуры и ретракция ахилловых сухожилий. Более, чем у 70 % больных ПМДД, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (кардиомиопатия с нарушениями ритма и др.). Кардиальные симптомы могут преобладать уже у 3-5-летних детей. Примерно у трети больных ПМДД отмечается некоторое снижение интеллекта. Заболевание быстро прогрессирует, в начале второй декады жизни дети могут самостоятельно передвигаться лишь на инвалидной коляске, а потом становятся прикованными к постели. До 25 лет больные погибают от дыхательной или сердечной недостаточности, сопутствующих инфекций.

Случаи ПМДД у девочек связаны с отсутствием одной из Х-хромосом (синдром Шерешевского-Тернера), Х-аутосомными транслокациями, инактивацией нормальной Х-хромосомы у носительниц гена. Рассматривается возможность существования аутосомно-рецессивных форм ПМД.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (ПМДБ) отличается от ПМДД более поздним началом в 10-30 лет и доброкачественным течением. Первыми признаками являются слабость и утомляемость при длительных физических нагрузках, выраженные боли в ногах и болезненные мышечные спазмы. Постепенно затрудняются ходьба («утиная» походка), вставание («приёмы Говерса»). Присутствуют псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц. Атрофии мышц наблюдаются в основном в области тазового пояса, бёдер. Верхние конечности долго не поражаются. Костно-суставные деформации появляются поздно. Характерно вовлечение в патологический процесс сердца. У некоторых пациентов может доминировать картина кардиомиопатии по сравнению с мышечными симптомами. Интеллект, как правило, не нарушен. Отмечаются репродуктивные проблемы, гипогенитализм, атрофии яичек. Многие пациенты до 40-60-летнего возраста самостоятельно передвигаются. Смерть может наступить от сердечно-сосудистых осложнений.

Для ранних скрининговых исследований можно использовать определение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в крови, уровень которой повышен в десятки раз. На электромиограмме – первично-мышечный характер поражения. В биоптатах скелетных мышц признаки первичной мышечной дистрофии. Для диагностики и дифференциальной диагностики ПМДД/ПМДБ применяют иммуногистохимические методы анализа дистрофина в биоптате мышечного волокна. Разработана ДНК-диагностика ПМДД/ПМДБ. Возможна пренатальная ДНК-диагностика.

Лечение больных комплексное, индивидуальное, непрерывное, включающее медикаментозную и физио- терапию, ортопедическую коррекцию, ЛФК и массаж. По показаниям – имплантация искусственного водителя ритма. Разрабатываются генная и клеточная терапия.