Алкогольная зависимость.

С алкоголем связано свыше половины смертных случаев и тяжелых травм при дорожно-транспортных происшествиях, 50% всех убийств, 40% разбойных нападений, 35% изнасилований и 30% самоубийств. При этом многие случаи агрессии бывают спровоцированы их жертвами. По-видимому, в происхождении и химической зависимости, и влечения к саморазрушению у этих людей лежат одни и те же чувства душевной боли и отчаяния.

Как отмечают А.Г. Амбрумова и В.А Тихоненко (1980), между приемом алкоголя и суицидальным поведением существуют два основных типа взаимоотношений. При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возникают конфликты, затем — суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида достигают максимума и реализуются в суицидальных действиях. При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения. Пресуицид в этом случае более продолжительный, с меньшей аффективной напряженностью.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидального риска неоднозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьезности намерений. С третьей стороны, в силу ослабления критики и контроля за своим поведением человек может совершить завершенный суицид даже при явно демонстративных тенденциях.

В настоящее время под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находится свыше 3 млн. больных алкоголизмом и наркоманиями — больше всех остальных больных с психическими расстройствами. Фактическое количество химически зависимых превышает учтенные показатели в десятки раз; на каждого здорового приходится в среднем четыре человека, страдающих

от злоупотребления ПАВ. При этом выявлено, что молодежная наркомания представляет опасность для 63% друзей опрошенных. По данным ряда авторов, под угрозой сейчас находится треть молодого поколения страны, а это в ближайшей перспективе может привести к социальной нестабильности общества. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в населении в целом. Смерть возникает из-за передозировки, соматических осложнений, самоубийств. По данным Минздрава России за последние десять лет смертность от наркотиков увеличилась в 12 раз, при этом среди детей она выросла в 42 раза.

Е.Г. Трайнина (1990) связывает резкое снижение уровня самоубийств в 1986 г. (с 29,6 на 100 тыс. населения в 1984 г. до 18,9 в 1986 г.) с известными Постановлениями ЦК КПСС и Совмина СССР от 1985 г., резко ограничившими продажу спиртных напитков. Однако вскоре, как это уже было в аналогичной ситуации в 20-30 годах, потребление алкоголя увеличилось за счет самогоноварения и употребления суррогатов; кроме того, начала увеличиваться распространенность наркоманий и токсикомании.

Как отмечает автор, алкогольное опьянение может выступать в качестве «катализатора» имевшегося ранее суицидального решения, которое явилось следствием неразрешенного личностно значимого конфликта. У синтонных, конформных и истероидных личностей алкогольное опьянение выступает в ряду традиционных ритуальных действий, предшествующих самоубийству: прощальные записки, переодевание в специально подготовленные одежды, прослушивание любимой музыки и т. д.

Алкоголь также употребляют для купирования эмоционального напряжения, раздражительности и сниженного настроения в рамках суицидоопасных реакций дезадаптации. У эпилептоидных и паранойяльных личностей на фоне алкогольного опьянения происходит переоценка ситуации конфликта с появлением чувства безвыходности. Суицидальное решение возникает стремительно и реализуется высоко летальными способами. У синтонных, гипертимных и шизоидных личностей алкогольная эйфория приводит к неадекватным способам решения проблемы и ухудшению ситуации без надежды на ее улучшение. Дополнительная алкоголизация приводит к быстрой, без колебаний, реализации возникших суицидных намерений. У эмоционально-неустойчивых и возбудимых личностей алкогольное опьянение на фоне астенизации после болезни, длительного переутомления или недосыпания может привести к гипертрофированной оценке малозначащего конфликта как непереносимого. Следствием этого является неожиданное для окружающих суицидное поведение.

Автор описывает вторичную наркотическую психопатизацию личности, отличающуюся бесконтрольностью влечений, недержанием аффекта с ярко выраженной тенденцией к девиантным и делинквентным формам поведения. Выделено три типа вторичной психопатизации:

1) эмоционально-неустойчивый (сенситивный, истероидный);

2) депрессивный (дистимический, тоскливо-депрессивный, тревожно-депрессивный) и

3) дисфорический. Для депрессивного типа психопатизации с малой выраженностью наркотического влечения и

высокой личностной значимостью психотравмирующего фактора характерны истинные суицидные попытки. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение наблюдается при эмоционально-неустойчивом типе психопатизации с обсессивным наркотическим влечением в ситуации вынужденного воздержания. Импульсивные суицидные попытки отмечаются при дисфорическом типе психопатизации с выраженным компульсивным влечением и наличием внутреннего конфликта в сфере актуальной потребности в наркотизации; при этом конфликтная ситуация играет роль пускового механизма реализации аффективной реакции. Демонстративно-шантажные попытки самоубийства наиболее часто имеют тенденцию к рецидивированию. Истинные суицидные попытки при повторении нередко утрачивают свой истинный характер, трансформируясь в зависимости от типа психопатизации в импульсивные или манипулятивные.

Для больных алкоголизмом суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты; в качестве антисуицидальных факторов выступают чувства долга, ответственности, привязанности, любви и т. п. У наркозависимых суицидогенными факторами являются невозможность удовлетворить потребность в наркотике, выраженность абстиненции, глубина наркотической психопатизации; антисуицидальным фактором выступает возможность продолжения наркотизации.

Автор выделяет три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1 группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. В этот период отмечаются либо нестойкие антивитальные и суицидальные тенденции, либо, напротив, страх смерти. Ослабевает интерес к школьным занятиям,

возникают семейные конфликты, появляется эмоциональная зависимость от уличных «авторитетов», при которых и происходят первые пробы алкоголя, лекарственных или токсических препаратов. Новая сфера жизни на время приносит удовлетворение, относительный покой, нормализуются сон и аппетит, восстанавливаются внутрисемейные отношения, выравнивается настроение. В этих случаях эпизодическая наркотизация выступает, по-видимому, в качестве суицидального эквивалента.

Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидальное поведение. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки — истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и эксплозивного круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Употребление ПАВ является одной из чередующихся форм девиантного поведения, которое определяется компульсивной жаждой к новым ощущениям и проигрыванию разнообразных социальных ролей и моделей поведения. Пресуицид истинного суицидального поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, критический, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения. Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидальные тенденции возникают эпизодически. Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидальное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3 группу наркотизирующихся суицидентов подросткового возраста объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния.

Суицидальное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном. Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененное™, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидальные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидальное поведение становится неожиданным для окружающих. Для самоубийства чаще всего используются большие дозы транквилизаторов, антидепрессантов и других препаратов, применявшихся ранее с целью самолечения. Суицидные попытки истинные, отличаются высоким риском летальности, требуют серьезного медицинского вмешательства. Постсуицид фиксированный, с постепенной редукцией психопатологической симптоматики и наличием антивитальных установок, резонерских построений о бесцельности существования, рассуждениями о смерти.

Клиника. Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид — давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот ( V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он «вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что страж при нем остался один и потребовал меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием впоследствии, и под страхом угроз страж подал ему меч. Взявши меч в руки, царь стал изрезывать себя в полосы, начиная с бедер, а именно: он резал себе кожу в длину от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски, и так умер».

А. Г. Амбрумова с соавт. (1989) отмечает, что в суицидологической наркологии депрессии, тревожно-тоскливые и тоскливо-злобные дисфории ответственны за большинство суицидальных действий. При этом при алкоголизме по сравнению с наркоманиями депрессии характеризуются меньшей глубиной и большей открытостью к внешним воздействиям, нередко с тревогой по поводу постоянно возникающих негативных эмоций. Перед суицидом обычно имеются переживания психологического кризиса с отражением в нем содержания последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидальные намерения, а напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию.

Суицидальные поступки в этой группе лиц носят как истинный, так и демонстративно-шантажный характер, что связано с длительностью потребления алкоголя радикалом самой личности, тенденцией к антисоциальным и делинквентным формам поведения.

По наблюдениям С.А. Куликова и А.Д. Таги-Заде (1989), при систематической алкоголизации нарастают симптомы вегетативной депрессии с ощущением психического дискомфорта, обидчивостью, лабильностью настроения с тенденцией его снижения. Легко возникают ситуационные реакции гнева, тревоги и отчаяния, которые отличаются чрезмерной интенсивностью и не свойственны данной личности вне алкоголизации.

На 1 стадии алкоголизма с обсессивным влечением к алкоголю у больных оформляется субдепрессивный синдром невротического регистра, чаще — с астеническим и тревожным компонентом. Больные с досадой, раздражением говорят о своих профессиональных и семейных конфликтах, однако, в отличие от больных психогенной депрессией, у них отсутствует глубокая эмоциональная фиксация на психотравмирующей ситуации. При попытке анализа этих конфликтов больные с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями произносят «самоубеждающий монолог о праве личности на выпивку». Обострение конфликтов с окружающими, обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больными, и, стремясь любым путем избежать конфликта, они совершают истинные попытки самоубийства.

На 2 стадии алкоголизма формируется абстинентный синдром, включающий депрессивные расстройства с преобладанием тревожного компонента и фобических симптомов, а также дисфории и ипохондрических расстройств. На высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают сверхценные идеи малоценное™, (плохого) отношения, неизлечимости заболевания. Основным механизмом запуска депрессивных состояний становится отсутствие алкоголя и конфликты в компании собутыльников. Появляется зависимость депрессии от наркотического цикла и времени суток с утяжелением состояния утром. Алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, даже на пике опьянения человека может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность. Препятствия к алкоголизации, ставшей доминирующей жизненной ценностью, приводят к совершению суицидальных действий, которые носят обычно демонстративно-шантажный характер и направлены на удовлетворение потребности в алкоголизации.

На 3 стадии алкоголизма сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики.

1. Монотонная вялая гипотимия на фоне раздражительной слабости и готовности к дисфорическим реакциям.

2. Короткие, психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции.

3. Депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. У больных легко возникают рудиментарные, депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности, ревности, (плохого) отношения, преследования, а также ипохондрическими идеями. Эти идеи отличаются нестойкостью и примитивностью из-за выраженного мнестико-интеллектуального снижения. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обусловливает появление психотических депрессивных состояний органического типа. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки количество завершенных суицидов на этой стадии повышается.

При наркотической зависимости депрессии бывают чаще стертые, со скрытыми, очень тяжелыми переживаниями вины, отчуждения и одиночества. Больные выходят из депрессии через наркотическую эйфорию, и на первых этапах наркотизации это снижает суицидальный риск. Однако постепенно нарастающие психоорганические и депрессивные расстройства его повышают; особенно высока летальность суицидальных действий во время вынужденного лишения наркотика. При токсикоманиях наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Снотворные. Абстинентный синдром длится до 5-7 недель, долго сохраняются отсутствие инициативы, аппетита и сна, апатическая депрессия с суицидальными мыслями. Половину всех попыток самоубийства составляют острые отравления барбитуратами, и каждый десятый больше не просыпается. Передозировка барбитуратов является одним из широко распространенных способов самоубийства пожилых людей.

Транквилизаторы. В абстиненции отмечаются слабость, апатия, обильные сенестопатии. Пациенты ощущают себя тяжелобольными, требуют назначения транквилизатора, отказываются от другой терапии. Они испытывают дисфорию, депрессию с суицидальными тенденциями.

Экстази — общее название группы синтетических наркотиков (MDMA — «Адам», MEDA — «Ева» и др.), которые возбуждают, а со временем разрушают клетки мозга, вырабатывающие серотонин. Стимулирующий эффект длится 3-6 часов. После прекращения опьянения наступает сильная усталость и сонливость, в течение нескольких дней наблюдается состояние апатии и подавленности. Психическая зависимость возникает очень быстро, вскоре препарат приходится принимать, чтобы выполнять обычную работу. Длительный прием наркотика приводит к истощению нервной системы, возможна суицидоопасная депрессия.

Кокаин. В абстиненции выражены колебания настроения от гипомании до дисфории, периодически возникает безотчетная тревога. На выходе несколько недель сохраняются выраженные астено-депрессивные проявления. Постепенно больные запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. За 1,5-2 года нарастает опустошение психики. Речь становится односложной, нарастает грубость, взрывчатость, злобность, эгоистичность. Больные бездеятельны, грязны, запущены, ведут паразитический образ жизни, продают домашние вещи, не заботятся о детях. Они нередко кончают жизнь самоубийством.

Галлюциногены (ЛСД, циклодол, астматол, димедрол). В опьянении выражены аффективные колебания, опьяневшего переполняют одновременно разнообразные страстные чувства: неизъяснимый восторг, ужас, ярость, витальная тоска. Собственное «Я» воспринимается отделившимся от тела и парящим в мистическом экстазе или растворившемся в пространстве и времени. Возможны страх сумасшествия, панические реакции, идеи плохого отношения окружающих к себе, попытки убийства и самоубийства. Эпизодическое потребление сменяется регулярным, через несколько месяцев развивается психическая зависимость, через год — физическая. Нарастают повышенная возбудимость, вспыльчивость, тревожность, подозрительность, идеи плохого отношения, периоды страха, пониженного настроения с суицидальными тенденциями.

Ингалянты. В абстиненции появляются подавленность и дисфория, тревожность, недоверчивость, подозрительность, отказ от еды, нарушения сна, грубые реакции протеста. Больные залеживаются в постели, жалуются на тоску, высказывают суицидальные мысли. Это состояние длится 1-2 недели.