АЛКОГОЛЬНАЯ АНОЗОГНОЗИЯ

Как уже говорилось, одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости явля­ется отсутствие у больного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болез­ни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Алкогольная анозогнозия — важ­нейший психопатологический феномен находится в числе фак­торов, непосредственно влияющих на эффективность лечения и ближайший прогноз заболевания. Степень ее выраженности влияет на отношение больных к лечению, определяет их уста­новку на трезвость [17, с. 160].

В начальных стадиях алкоголизм не вызывает заметных для больного расстройств здоровья, а само употребление спир­тных напитков с эйфоризирующим эффектом имеет притяга­тельную силу. Симптомы начальной стадии алкоголизма недо­оцениваются как самими пьющими, так и ближайшими окру­жающими их людьми.

Алкоголик, даже самый вдумчивый, самокритичный, тре­вожно-мнительный к своему здоровью, недооценивает тя­жесть, опасность своего заболевания, трагическую болезнен­ность своих отношений со спиртным. Настоящий симптом настолько постоянен, характерен, что если обнаруживаем у человека с уже состоявшимся болезненным пристрастием к спиртному серьезные, ипохондрические тревоги по поводу сво­их (тем более еще не так ярко выраженных) алкогольных рас­стройств и поведения, то обычно подозреваем здесь за фаса­дом алкоголизма еще и другую (например, шизофреническую) патологию.

Алкогольная апсихогнозия объясняется снижением уров­ня личности (и вместе с ним достаточно тонкой критической оценки своего состояния и поведения, если таковая вообще была до болезни), а также похмельно-абстинентным стилем жизни алкоголика: почти постоянно, явно или доступно, тянет выпить, прибавить в кровь алкоголя, и это желание обуслов­ливает известную аффективность мышления в отношении спиртного. Мысли следуют здесь на поводу и эмоций: верится в то, во что хочется верить, и не верится в то, во что не хочется верить [3, с. 436].

Под алкогольной анозогнозией понимают стойкое убеж­дение больного в отсутствии у него заболевания (хроническо­го алкоголизма). При этом предполагается, что больной в со­ответствии с образованием, воспитанием, постоянно получа­емой информацией о последствиях злоупотребления алкого­лем, личным опытом должен знать о наличии у него алкого­лизма. Это обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае решающими в отрицании болезни могли бы быть не­достаточные знания или неадекватные представления о ней [5, с. 98].

Известно, что способность человека критически оценивать свое состояние рассматривается как показатель нормального протекания психических процессов. Отсутствие у больного ал­коголизмом критичного отношения к своему состоянию и бо­лезни и, как следствие, отсутствие желания лечиться и жить трезво следует рассматривать как алкогольную анозогнозию — один из основных психопатологических феноменов при хрони­ческом алкоголизме, который определяет его оценку как психи­ческого заболевания. Алкогольная анозогнозия может рассмат­риваться как психологически защитный механизм, как блокада или искажение связанных с болезнью переживаний для ликви­дации конфликта между «Я-концепцией» и непосредственным опытом как результат распространенного позитивного отно­шения к употреблению алкоголя при негативном отношении к его последствиям.

2.1. Природа алкогольной анозогнозии

Анозогнозия алкоголика, по сути, явление значительно бо­лее сложное, чем таковая наблюдается, например, у тяжелых онкологических, кардиологических и других соматологических больных, которым объективно грозит гибель и у которых фор­мируется реакция отрицания этого факта по диссоциативному типу. Алкогольная анозогнозия носит не защитный характер, но определяется самой структурой феномена зависимости и ее основного синдрома: патологического влечения к психоактив­ному веществу.

Для понимания происхождения алкогольной анозогнозии важны представления о так называемой психологической за­щите личности, о роли перцептивных органов в отборе поступ­лений в сознание информации, о механизмах вытеснения, ра­ционализации, специализации левого и правого полушарий головного мозга для организации образного и логического мыш­ления, о механизмах стресса.

Адаптация живого организма во многом зависит от коли­чества и характера поступающей информации. Но сознанию не требуется одновременное поступление всего колоссального по­тока ее от органов чувств. Для оптимального реагирования не­обходима его своеобразная фильтрация. Соответственно потреб­ностям личности происходит своего рода отбор информации. Этим объясняется, что еще в филогенезе вслед за механизмами восприятия возникали различные детекторные механизмы от­бора, селекции ее. Усложняясь и совершенствуясь, они сформи­ровались в многоступенчатую систему, функция которой осу­ществляется на основе деятельности определенных анатомо-функциональных структур. У человека соответствующие меха­низмы играют роль психологической защиты от травмирую­щей информации.

Поскольку у болезненно измененной хроническим алкого­лизмом личности патологическое влечение к алкоголю стано­вится доминирующим мотивом, любая информация, направ­ленная против такого влечения, является «опасной». Этот кри­терий и служит определяющим при отборе информации.

Первый защитный барьер представлен перцептивной защи­той. На уровне восприятия задерживается всякая потенциально «опасная» для личности пациента информация. Механизм пер­цептивной защиты, естественно несовершенен. Далеко не всегда на уровне перцепции представляется возможным выделить и заб­локировать «опасную» информацию. И если неприемлемая для сознания информация все же достигает мозга, то вступает в дей­ствие второй защитный механизм — вытеснение.

Общий смысл любой информации быстрее схватывается на уровне образного мышления, связанного с правым полушарием, которое, как бы уловив опасность ситуации, препятствует ее осоз­нанному деятельному анализу. В этом случае осознанное целе­направленное поведение остается целостным и интегрирован­ным. При хроническом алкоголизме неприемлемая информация может вызвать тревогу, создает напряженность и неустойчивость мотивационной сферы. Чем актуальнее была информация, под­вергшаяся вытеснению, тем выше будет уровень тревоги. После­дняя в свою очередь усиливает выраженность предшествующей перцептивной защиты, снижая полноту восприятия мира до ог­лушенности. Психический статус больного алкоголизмом при защите вытеснением проявляется повышением неосознанной тревоги, беспокойством, ощущением неуклонно надвигающейся катастрофы, ожиданием неприятного известия, трудностями кон­центрации внимания, ослаблением способности к решению те­кущих задач, конкретизацией мышления.

Но даже если информация минует и второй защитный ба­рьер, работающий по механизму вытеснения, то включается следующий, третий, досознательный, барьер психологической защиты. Это так называемая рационализация ситуаций, когда уже логическое мышление левого полушария представляет оши­бочные предпосылки, на основании которых строится цепь фор­мальных (столь же ошибочных) умозаключений. При этом под­бор логических предпосылок оказывается нарушенным, а ход рассуждений — сохранным. Этот вариант защиты проявляется в виде построения характерных оправдательных умозаключе­ний, склонности к рассуждательству, преувеличению своих ин­теллектуально-волевых особенностей, преуменьшению степе­ни морального падения из-за пьянства, опровергающих возмож­ность самого наличия болезни, негативизма и выраженной го­товности противоречить. Вся цепь умозаключений в этом слу­чае строится на основании болезненных предпосылок, ошибоч­ного, одностороннего, неполного анализа реальных событий и фактов воспринимаемой действительности. Извращается по­нимание внутренней связи вещей и явлений. Предвзятость в искусственном подборе фактов диктуется на подсознательном уровне основными мотивами алкогольной личности. Интрпретативная паранойяльность при алкогольной анозогнозии от­личается стойкостью и обычно ведет к отказу от лечения.

Даже когда меры социального воздействия вынуждают больного обратиться к наркологу, для него это лишь способ ук­лонения от них, своего рода уступка из-за опасения лишиться работы, потерять семью и т.п. В этом случае речь идет об «осоз­наваемой» защите. Этот элемент, более или менее выраженный, является составной частью феномена алкогольной анозогнозии.

Таким образом, психологическая защита служит механизмом стабилизации иерархической структуры личности больного.

Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо­патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющей­ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста­диях в стойкий стереотип поведения [5, с. 98—101].

2.2. Клинические проявления и степень выраженности алкогольной анозогнозии

Алкогольная анозогнозия клинически выражается в оцен­ках и мнениях, которые высказывает больной по всему кругу связанных с алкоголем проблем в обстановке, исключающей наказание за высказывание. Оценки и мнения имеют доминан­тный характер: именно они первыми приходят на ум при необ­ходимости ответить на вопрос врача, высказываются больным наиболее легко и естественно, отличаются определенной устой­чивостью к обычному рациональному переубеждению. Именно их отстаивает и развивает больной, объясняя свою позицию в кругу товарищей или перед родственниками. В генезе этих оце­нок и мнений прослеживаются кататимные механизмы и аф­фективная логика. Указанное дает основания обозначать такие непсихотические психопатологические феномены, как кататимные доминантные оценки.

Психопатологическая сущность алкогольной анозогнозии едина — это идеаторное проявление психической зависимости от алкоголя в форме кататимных доминантных оценок, кото­рые возникают у больного при осмыслении связанных с алко­голем проблем. В исходных стадиях заболевания определенную роль в сохранении алкогольной анозогнозии играет органичес­кое интеллектуальное снижение [8, с. 144—145].

В наибольшей степени с уровнем анозогнозии коррелиру­ет отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зави­симость характерна для установки на трезвый образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят от степени соци­ально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения [18, с. 23].

Большинство лиц, страдающих алкоголизмом, приводят отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретательность, изворотливость и лживость боль­ных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целе­направленную и неосознанную ложь. Однако в свете определе­ния алкоголизма как болезни всей семьи, дисфункции ее следу­ет пересмотреть и отношение к алкогольной анозогнозии.

2.3. Алкогольная анозогнозия у родных и близких пациента

Приняв во внимание параллелизм проявлений зависимос­ти и созависимости, почти все вышесказанное об анозогнозии в отношении больных алкоголизмом в равной мере можно отнес­ти и к членам их семей, к созависимым.

Аналогом патологического влечения к алкоголю у созависимых являются:

а) концентрация внимания на другом, когда мысли о хими­чески зависимом занимают неподобающе большое место;

б) навязчивость, а порой и компульсивность поведения созависимых, когда те, невзирая на неэффективность и вредные последствия собственных действий снова и снова стремятся к установлению новых деструктивных коммуникаций, снова и снова стремятся получить новую дозу своего «яда» нездоровых отношений.

Созависимые, как и больные алкоголизмом, не представля­ют, с чем имеют дело. Они видят перед собой только малую часть болезни, а большая — остается скрытой от их взгляда, не осоз­нается ими. Именно поэтому созависимые не могут действовать эффективно. Как и больные алкоголизмом, они не понимают своей роли в картине этой болезни. Не знают, какие рычаги вли­яния на химически зависимого в их руках и не умеют эффектив­но пользоваться ими.

Пытаясь избежать травмирующей информации, правды о себе и болезни, созависимые используют все формы психо­логической защиты: рационализацию, минимализацию, вы­теснение и иные, но более всего отрицание. Они склонны иг­норировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Созависимые видят только то, что хотят видеть, и слышат толь­ко то, что хотят слышать.

Отрицание помогает созависимым жить в мире иллюзий, поскольку правда настолько болезненна, что они не могут ее вынести. Отрицание — это тот механизм, который дает им воз­можность обманывать себя. Жена больного алкоголизмом про­должает десятилетиями верить в то, что он бросит пить и все само собой изменится без ее активного участия.

Созависимые отрицают у себя наличие признаков созавсимости. Именно отрицание мешает мотивировать их на пре­одоление собственных проблем, попросить помощи, затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфун­кциональном состоянии [11, с. 233—234].

Больной алкоголизмом продолжает пьянствовать и укло­няется от лечения далеко не только потому, что у него нет уста­новки на лечение и трезвость, критики к своему состоянию и болезни, но и в значительной мере потому, что созависимые не предпринимают достаточно эффективных мер для его отрезв­ления.

Химически зависимый не способен сделать правильных выводов и обратиться за помощью в силу своего болезненного состояния и прежде всего из-за алкогольной анозогнозии. Но отчего созависимые не обращаются за помощью к специалисту, а если и обращаются, то отказываются выполнять его рекомен­дации в силу того, что: «это не поможет», «я своего мужа лучше знаю», «я его боюсь», «я уже все перепробовала», «у мня сил не осталось» и др.? Они-то здоровы!? Но в том-то и дело, что их состояние не менее болезненно, чем состояние химически зави­симого. И одним из важнейших признаков этого состояния яв­ляется анозогнозия — отсутствие у созависимых желания при­нять помощь врача-психотерапевта и жить счастливо, выра­женного на уровне поступков, отсутствие критичного отноше­ния к своему состоянию и болезни. При этом предполагается, что созависимые в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией (в том числе от врачей психиатров-наркологов), личным опытом должны знать как поступать, если в семье есть психически больной, отрицающий у себя наличие болезни, — самим обратиться к врачу и выпол­нить все его рекомендации.

Таким образом, алкогольную анозогнозию при хроничес­ком алкоголизме следует рассматривать как один из основных психопатологических феноменов, выраженный как у химичес­ки зависимого, так и у созависимых.

Г лава 3

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ

АНОЗОГНОЗИИ

3.1. Трудности на этапе формирования желания лечиться и жить трезво

3.1.1. Возможности пациента для преодоления анозогнозии

Больной постоянно приводит отговорки и оправдания, ка­сающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда пре­уменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретатель­ность, изворотливость и лживость больных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целенаправленную и неосоз­нанную ложь. Особенности усиленной аффективности, повы­шенная внушаемость с легко возникающими реакциями оппо­зиции, лживость с подкупающей непосредственностью в мане­ре общения, нередко гиперэкспрессивная моторика и вообще повышенная живость позволяют сближать черты алкогольно­го характера с особенностями детской и подростковой психики [23, с. 267].

Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо­патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющий­ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста­диях в стойкий стереотип поведения. По данным В.Л. Минутко, на алкогольную анозогнозию не влияла выраженность влече­ния к алкоголю и психоорганические нарушения. Слабая поло­жительная корреляция отмечалась между анозогнозией и про­явлениями алкогольной деградации личности. Отсутствие кор­реляции между анозогнозией и психоорганическими наруше­ниями свидетельствует против концепции органического генеза анозогнозии [17, с. 160—162].

В исходных стадиях заболевания определенную роль в со­хранении алкогольной анозогнозии играет органическое интел­лектуальное снижение. В таких случаях данное психопатологи­ческое образование проявляет устойчивость к психотерапевти­ческим воздействиям. Влияния только лишь врача становится недостаточно. Сверх этого требуется изменить отношения в се­мье таким образом, чтобы это подействовало на больного от­резвляюще.

3.1.2. Уровни осознавания болезни. Защиты «алкогольной субличности» на этапе рационализации

Условно автор выделяет несколько уровней осознания бо­лезни у больных алкоголизмом, которым соответствуют не­сколько линий защиты алкогольной субличности от травмиру­ющей информации:

1. Отрицание проблемы в принципе:

— У меня все хорошо, я вполне доволен жизнью, счастлив и ничего не собираюсь менять. В семье у меня тоже все хорошо, дети меня любят, а жена (мама) ругается и переживает из-за того, что я выпиваю, потому что женщины все такие.

И т.д.

2. Признание проблем из-за алкоголя при одновременном отрицании болезни.

Когда отрицать проблемы, неизбежно возникшие вслед­ствие злоупотребления алкоголем, становится невозможным, больной отступает на другую линию защиты. Он признает про­блемы из-за алкоголя, но утверждает, что это никак не связано с хроническим алкоголизмом:

— Валялся пьяный под забором — попалась некачествен­ная водка.

— Неприятности на работе — пили все, но заметили только меня, случайность.

— Неделю в запое — на Руси всегда так пили. Это особен­ность русского национального характера.

И т.д.

3. Под действием неопровержимых фактов (обследование врача, госпитализация в наркологическую или психиатричес­кую больницу с алкогольным психозом и т.д.), под влиянием врача и членов семьи больной вынужден признать у себя забо­левание, но при этом отрицает или преуменьшает вредные по­следствия своего поведения:

— Да, у меня хронический алкоголизм, но какой же я буду мужик, если не буду пить и курить.

— Да, я алкоголик, но когда я настроюсь, то сам брошу пить, без лечения, как только захочу.

— Я алкоголик, но у каждого свои недостатки. Имею я пра­во на личную жизнь? Это не сказывается на благополучии се­мьи, так как я зарплату всю домой приношу, а на вино трачу только «калымные» деньги.

— У нас есть квартира, машина, дача, я — работаю, какие ко мне могут быть претензии?

И т.д.

4. Химически зависимый вынужден признать и алкого­лизм, и вредные последствия своего пьянства, но отрицает про­грессирующее течение болезни. Он говорит примерно следу­ющее:

— Да, я алкоголик, да, мое пьянство нанесло ущерб и мне и всем членам семьи. Но больше такого не повторится, так как я буду употреблять алкоголь умеренно, по праздникам.

— У меня хронический алкоголизм, но я осознал свои ошиб­ки, я сделал правильные выводы и теперь этого не повторится. Я буду выпивать как все, как общепринято.

И т.д.

После 4—5 лет таких обещаний и клятв созависимые нако­нец-то обнаруживают, что их вводят в заблуждение, что болезнь утяжеляется, и начинают настаивать на проведении специаль­ного противоалкогольного лечения.

5. Признание болезни, ее вреда, прогрессирующего течения и отрицание возможности излечиться:

— Я хочу жить трезво, но в лечение не верю, поэтому я пой­ду сейчас за бутылкой.

— Я очень хочу жить трезво, но на меня лечение не действу­ет, поэтому я вынужден пьянствовать, и с этим ничего не поде­лаешь.

— В наркологическом стационаре не лечат. Там еще никого не вылечили.

—Я вынужден пить, потому что я уже все перепробовал, как только не лечился, но все безрезультатно.

Чтобы отстоять свое пьянство больной охотно соглашает­ся на лечение формально, с целью доказать созависимым его неэффективность. После «срыва», вместо того, чтобы идти к врачу и попросить о большем объеме помощи (недостаточно психотерапии, добавит лекарства; исчерпаны возможности ам­булаторного лечения — направит в стационар; недостаточно месячного курса лечения в стационаре — предложит 3-месяч­ный, добавит физиолечение, методы народной медицины, уси­лит результат той или иной реабилитационной программой и т.д. — врач не откажет и, конечно же, поможет), больной спешит доказать созависимым, что его лечить бесполезно.

Когда созависимые интуитивно приходят к пониманию этой уловки, больной отступает на следующую линию защиты.

6. Уклонение от немедленного лечения. Больной соглаша­ется со всем, кроме немедленного лечения:

— Да, у меня алкоголизм. Да, это серьезное заболевание. Да, я нуждаюсь в лечении и обязательно буду лечиться... но только не сейчас, а после свадьбы племянницы. После свадьбы пле­мянницы скажет — после дня рождения. После дня рождения — после Нового года. После Нового года — после отпуска. После отпуска опять отложит — после 8 марта и т.д.

Когда созависимые все-таки заставят, вынудят его лечить­ся, он отступит на очередную линию защиты.

7. Уклонение от лечения в полном объеме: — Я согласен лечиться немедленно, но только не так, как предложит врач, а как я скажу. Не в полном объеме, а какой-нибудь разовой процедурой — уколом, кодированием или пи­щевыми добавками, или «заряженной водой» и т.д.

Как только больной замечает, что созависимые проявляют слабинку, отступают от своей принципиальной позиции в от­ношении пьянства, он тут же переходит на оставленные линии защиты: «я не алкоголик», «захочу и сам брошу» и т.д.

Конечно, такое деление условно. Можно выделить не 7, а 27 линий защиты, уровней осознания болезни. В любом слу­чае больному их вполне достаточно, чтобы отстаивать свое право на пьянство перед созависимыми, если те не обратятся за помощью к специалисту и не примут предложенную им по­мощь.

3.1.3. Уровни осознавания болезни у созависимых и способы защиты рационализацией

Но сознание созависимых искажено не меньше, чем у боль­ного алкоголизмом. Они тоже готовы упорно отстаивать свои ложные взгляды. Учитывая, что созависимые отношения зак­реплены десятилетиями опыта, надо представлять, что их за­щиты еще более многообразны, прочны и структурированы, чем защиты химически зависимых.

Условно можно выделить следующие уровни осознавания болезни, линии защиты созависимых на этапе рационализации:

1. Отрицание проблем у химически зависимого, у себя и в семье на ранних стадиях болезни:

— Живем как все — у нас дача, машина и телевизор. А муж пришел пьяный, так как на работе устал.

Когда отрицать проблемы становится невозможно, созависимые отступают на другую линию защиты, переходят на дру­гой уровень осознавания болезни.

2. Признание проблемы из-за алкоголя у мужа (сына), от­рицание их у самих себя.

— Мой муж не алкоголик, но вы его полечите.

3. Признание болезни у химически зависимого и отрицание проблем у себя:

— Зачем мне на лекции ходить, я и так все знаю про алкого­лизм.

— Я много читала и общалась с другими врачами, так что вы не скажете мне ничего нового.

— У моего мужа алкоголизм, значит он нуждается в лече­нии. Но при чем здесь я!

4. Признание болезни у химически зависимого и проблем у членов семьи, но отрицание постоянного утяжеления, прогрес­сирующего течения.

— Мой муж может не пить. Вот летом он два месяца сам держался (как выяснилось, с водки перешел на пиво).

— Может быть одумается, возьмет себя в руки.

— Когда у него нет денег — он не пьет.

И т.д.

5. Отрицание своей роли в картине болезни. Перекладыва­ние ответственности на другого:

— Он пьет, лечиться не хочет, а я что могу сделать?

— Я уже по-всякому пробовала на него влиять — ничего не помогает.

— Он водку пьет, вот вы его и лечите. А мне зачем лечиться? Я же водку не пью.

И т.д.

Под влиянием врача созависимые вынуждены признать свои ошибки. Но они отступают на следующую линию защи­ты.

6. Признание ошибочности своего поведения, но отрицание возможности измениться:

—Да, это я довела мужа (сына) до такого состояния. Да, это мои ошибочные действия привели к формированию болезни и не дают ей угаснуть. Мое поведение провоцирует мужа (сына) на пьянство. Но я ничего не могу изменить. Я просто такой человек и уже никогда не смогу исправиться.

А когда врач докажет, что созависимые смогут исправить свое поведение, если только захотят, то те отступят на следующую ли­нию обороны для отстаивания своей ложной системы ценностей.

7. Признание у себя созависимости, согласие на мероприя­тия по ее коррекции, но уклонение от немедленной помощи:

— Теперь я понимаю, что в моей семье все зависит от меня. Я понимаю, что сама нуждаюсь в помощи, и готова принять ее... но только не сейчас, так как я еще не настроилась; мне нужно закончить другие дела, а уж потом.

8. Как и у химически зависимых — уклонение от помощи психотерапевта в полном объеме.

—Я очень занята борьбой с пьянством мужа, поэтому у меня нет времени и сил на занятия по коррекции созависимых отно­шений и лечение алкоголизма.

И т.п.

В отстаивании своих ложных взглядов созависимые про­являют большую изобретательность, изворотливость и упор­ство. Стоит врачу взять паузу, не закончив работы по переубеж­дению созависимых, как те сразу же возвращаются на остав­ленные позиции. Они немедленно выстраивают новые защити­тельные доводы:

— Это все теория, а в жизни все не так.

— Этот врач просто некомпетентен, а обратиться к другому врачу, чтобы проверить правильность или неточность предло­женных рекомендаций, у меня нет времени и желания.

— Путь к отрезвлению моего мужа, предложенный этим специалистом, для меня слишком сложен и болезненен. Лучше я найду другого врача с «волшебной палочкой», и он будет лечить моего мужа разовой процедурой, а вовсе не меня. Такому врачу больше доверия, потому что его предложение соответствует моим ожиданиям.

Приступая к работе с созависимыми, врач должен представ­лять себе, с чем имеет дело. Созависимость — это тоже болезнь. Предлагая помощь созависимым, нужно иметь в виду следующее:

1. Созависимые не считают себя больными и необоснован­ное предложение полечиться воспримут как насмешку или ос­корбление.

2. Объем помощи созависимым должен быть как минимум не меньше, чем объем помощи алкогольно-зависимым.

3. В окружении созависимых есть люди, чье мнение для них небезразлично, способные при помощи врача повлиять на них.

4. От уровня осознания болезни созависимыми, от успеха работы с ними во многом зависит результат работы с химичес­ки зависимым.

3.1.4. Возможные ошибки врача

Но вот пациент в кабинете врача. Теперь, казалось бы, все в руках специалиста. Достаточно изложить концепцию химичес­кой зависимости, использовать логические конструкции, приемы убеждения и разубеждения и больной согласится принять меди­цинскую помощь, чтобы отказаться от алкоголя полностью.

Но и психиатры-наркологи тоже не всегда справляются с этой задачей по ряду причин. Вот наиболее распространенные ошибки врача при работе с больным алкоголизмом:

1. Врач отказывается оказывать помощь пациенту, если тот не желает лечиться. Но кроме специалиста помочь ему больше некому. Родные пытались убедить больного, но безуспешно. Слу­чаи спонтанной ремиссии при химической зависимости очень редки. А ждать, когда человек примет решение лечиться через кризис в его жизни, не имеет смысла, так как болезнь быстро про­грессирует и в любой момент может закончиться трагически.

2. Ограниченное применение психотерапевтических мето­дов. Попытки заменить психотерапию лекарственной помощью или другими медицинскими средствами не дают результата. Мотивация к трезвой жизни лекарствами не индуцируется. Влечение к алкоголю на годы таким способом не снимается, так как лекарства действуют ограниченное время.

3. Нередко врач пытается лечить одного больного, а не всех взрослых членов семьи. Родные и близкие остаются в неведе­нии относительно своей роли в картине этой болезни, что не позволяет получить стойкого результата. А даже если специа­лист и дает рекомендации для коррекции созависимости, то по­рой делает это без достаточного обоснования, неубедительно, так что родные пациента и не пытаются их выполнить. Они думают: «Я своего мужа лучше знаю»; «Это не подействует»; «Если выполню рекомендации, будет еще хуже» и т.п.

4. Иногда врач ставит перед больным невыполнимые усло­вия. Например: длительно посещать занятия групповой психо­терапии, когда влечение к алкоголю еще не снято. Естественно, что после посещения 3—5 сессий оно проявит себя, пациент про­пустит занятия и будет разочарован в методе лечения.

5. Необоснованность для пациента доводов и утверждений врача. Иногда психиатр-нарколог начинает психотерапевти­ческую беседу после сбора анамнеза болезни с того, что оглаша­ет диагноз и предлагает больному принять противоалкоголь­ное лечение, отказаться от алкоголя. Однако не факт, что паци­ент сразу же согласится. У него найдется множество возраже­ний на это. Например: «Зачем мне отказываться от алкоголя полностью, если я могу употреблять спиртные напитки уме­ренно. Вот в прошлом месяце я мог себя контролировать, зна­чит и в дальнейшем тоже смогу». Или: «Наверное, этот врач ошибается, так как другой специалист-терапевт, не менее для меня авторитетный, сказал мне, что сто граммов водки вечером, после работы, полезны для моего здоровья», и т.д. Скорее всего пациент не станет вступать в дискуссию и спорить с врачом. Но разойдутся они каждый при своем мнении.

6. Использование директивной позиции психотерапевта в том случае, где нужна партнерская позиция: «Вам необходимо отказаться от алкоголя на основании приведенных мной дово­дов, потому что я врач и лучше разбираюсь в этом вопросе». Вместо того, чтобы: «Я предоставил Вам достаточную и досто­верную информацию о состоянии Вашего психического здоро­вья, а Вы сами делайте выводы — нужно Вам проходить проти­воалкогольное лечение или не нужно». Иногда рациональная психотерапия подменяется чтением нотаций и упреками, кото­рых больной достаточно наслушался дома.

7. Из-за ограниченности во времени врач пытается испра­вить только отдельные, основные, на его взгляд, искажения мышления больного, а в целом система ложных взглядов и пред­ставлений остается нетронутой. Вышесказанное относится и к работе с родными и близкими пациента по коррекции созависимости. Но и при самом тщательном обследовании врач может ошибаться и принять за главное то, что в действительности для этого человека второстепенно и несущественно.

8. Врач объясняет механизмы болезни недоступно, неясно для пациента. Использует малопонятные медицинские терми­ны. Рассказывает о пагубных последствиях для здоровья, ко­торые могут наступить в результате злоупотребления алкого­лем, но еще не наступили. Излагает концепцию болезни от­влеченно и ненаглядно, так что больной может подумать, что к нему все это не относится, что с ним все это не произойдет. Рассказывая о состоянии больного, врач иногда касается био­химического, клеточного, органного, системного уровней бо­лезни, но уделяет недостаточно внимания поведенческому ас­пекту. То есть говорит об абстрактных для больного вещах, которые пациент зачастую не может почувствовать, рассмот­реть и ощутить на себе.

9. Игнорирование доводов больного в пользу употребле­ния алкоголя и отказа от лечения. Рассказывая о вреде злоупот­ребления алкоголем для здоровья, семьи, работы и т.д., врач не принимает во внимание доводы пациента, чей личный опыт под­сказывает, что не все так плохо в жизни с алкоголем. Есть много светлых для него сторон, как общение с друзьями «за бутыл­кой», семейные праздники и просто улучшение самочувствия от приема новых доз алкоголя. В то же время, по его мнению, не все так безоблачно в трезвой жизни. Возможна социальная изоля­ция, когда связи алкогольной жизни уже разорваны, а связи трезвой жизни еще не установлены. Раньше потребность в об­щении и понимании удовлетворялась «суррогатным» алкоголь­ным общением, а при отказе от алкоголя возникает дефицит общения, что в свою очередь вызывает чувство тревоги, депрес­сию. В результате игнорирования врачом взглядов пациента на проблему они расходятся каждый при своем мнении.

10. При отказе больного принять медицинскую помощь не­медленно, врач капитулирует, вместо того чтобы наращивать вмешательство, действуя через родных и близких пациента.

Прежде по одной или нескольким из вышеперечисленных причин не удавалось за сравнительно короткое время (3 часа) в амбулаторных условиях получить согласие пациента на лече­ние. В предлагаемом способе сделана попытка избежать назван­ные препятствия, получить критичное отношение больного к своему состоянию с целью достижения длительной ремиссии.

3.2. Цели, стратегия и принципы рациональной психотерапии

3.2.1. Цели рациональной психотерапии

Общение врача психиатра-нарколога с больным алкого­лизмом не должно быть бесцельным. Именно этим отличается профессиональное общение от непрофессионального. Специа­лист должен четко представлять себе последствия вмешатель­ства словом. Что, как, насколько и когда должно измениться в самочувствии, настроении, поведении, в жизни пациента после такого вмешательства? Например, можно очень долго разгова­ривать с больным алкоголизмом о вреде алкоголя, после чего разойтись с головной болью и он станет пьянствовать еще боль­ше. А можно действовать иначе. Можно поговорить таким спо­собом, что человек всем сердцем и душой захочет отказаться от алкоголя и круто изменит всю свою жизнь. В профессиональ­ном общении имеет значение все. Не только набор слов, какой- то объем информации, но и способы ее подачи, структура и ка­чество, темп, последовательность, паузы при информировании, условия, время проведения вмешательства, организация и рас­становка участников, невербальные коммуникации и т.д. Но начинается все с цели. Врач намечает цели, ставит задачи на каждом из этапов работы. На этапе «получения согласия паци­ента на лечение и согласия созависимых на коррекцию созави- симости» цели такие:

1. Формирование у созависимых частичной критики к болез­ни и частичная коррекция созависимости.

Созависимые занимают выжидательную позицию и не хо­тят действовать эффективно, не предпринимают достаточных мер для принуждения больного к лечению именно по этой при­чине. Химически зависимый продолжает пьянствовать и укло­няется от лечения потому, что в семье нет эффективного проти­водействия пьянству. Созависимые ограничиваются заведомо неэффективными действиями: руганью, криками, чтением но­таций, призывами взять себя в руки, пройти лечение и т.д. При этом они не желают занять принципиальную позицию в отно­шении пьянства, а только лишь угрожают, что когда-нибудь, может быть, их терпение закончится, и вот уж тогда-то они точ­но займут такую позицию. Однако алкогольно-зависимый хо­рошо знает членов своей семьи, уверен, что дальше угроз созависимые не пойдут. Он легко манипулирует чувствами созависимых с помощью различных приемов: обещаний типа «бро­сить пить», «это никогда не повторится», шантажа, угроз их покинуть и др. Созависимые охотно поддаются таким манипу­ляциям, с увлечением и азартом включаются в многолетнюю игру под названием «хро<