Лекарственная аллергия

К истинным лекарственным аллергиямотносятся реак­ции на препараты, обусловленные реакциями антиген — анти­тело или антигены — сенсибилизированный лимфоцит. Силь­ными антигенными свойствами обладают чужеродные сыворотки, ферменты, гормоны (инсулин, кортикотропин, адиурекрин и др.). Для того чтобы вызвать соответствующий иммун­ный ответ, лекарственные препараты соединяются обычно с белками. Установлено, что очень высокой способностью свя­зывания с белками сыворотки крови обладают изоцианты, мер­каптаны, хиноны и другие метаболиты. Наиболее часто острые лекарственные аллергические реакции возникают в ответ на прием антибиотиков, сывороток и вакцин, анальгетиков, суль­фаниламидов, салицилатов, витаминов и др. Из антибиотиков первое место занимают препараты пенициллина.

Способствующие факторы. Известно, что больные с ато­ническими заболеваниями, например бронхиальной астмой, более склонны к лекарственным аллергиям, чем здоровые люди. У взрослых аллергические реакции встречаются чаще, чем у детей. Замечено, что у больных лимфолейкозом, мононуклеозом особенно часто возникают реакции на ампициллин. Лекарственные аллергические реакции появляются, как прави­ло, в условиях профессионального контакта с препаратами на фармацевтических предприятиях и в лечебных учреждениях.

Классификация лекарственной аллергии.А. Аллергические ослож­нения и заболевания, связанные с циркулирующими, гу­моральными антителами (реакции немедленного типа).

Системные.

1. Анафилактически шок.

2. Острая крапивница и отек Квинке.

3. Сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции.

4. Бронхиальная астма, аллергическая риносинусопатия (атопическая форма).

5. Обострение основного заболевания (бронхиальная астма, аллергиче­ский ринит, крапивница и отек Квинке, атонический дерматит-нейродер­мит).

6. Агранулоцитоз, пурпура, приобретенная гемолитическая анемия. Местные. 7. Реакции типа феномена Артюса—Сахарова.

Б. Аллергические осложнения, связанные с клеточными антителами (реакции замедленного типа).

Местные.

1. Осложнения контактного типа (дерматит, дерматоконъюнктивит, кератит, фарингит, глоссит и др.).Системные.

2. Генерализованные, распространенные дерматиты.

3. Грибковоподобные реакции (эритемовезикулезные дерматиты).

4. Осложнения гиперергического типа (васкулиты, эритродермии, буллезный, эксфолиативный и геморрагические дерматиты, синдромы Лайелла, Стивенса — Джонсона и др.).

5. Обострение основного заболевания (коллагенозы, некоторые формы экзем и нейродермитов и др.).

Основные симптомы.Клинические синдромы лекарствен­ной аллергии очень разнообразны. Они могут быть системны­ми, преимущественно кожными гематологическими или с из­бирательным поражением органов (легких, печени, почек и др.). Наиболее часто встречаются разные поражения кожи:простой зуд, эритематозная сыпь и др. Обычно высыпания возникают через несколько дней после начала приема препарата, часто на 7—8-й день, что характерно для аллергических проявлений. В большинстве случаев сыпь проходит через 3-4 дня после отме­ны препарата.

Аллергический контактный дерматит чаще всего разви­вается при местном лечении кожных заболеваний мазями, аэро­золями, ионофорезом.

Профессиональный контактный дерматит вызывается пенициллинами, аминазином, местными обезболивающими препаратами и др. Лекарственные средства могут явиться при­чиной фшпотоксических и фитоаллергических дерматитов. Первые развиваются сразу после лечения при экспозиции с коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами; вторые — после периода сенсибилизации, при контакте с лучами, кото­рые пропускаются стеклом (более длинные волны). Считает­ся, что лекарственные препараты, соединяясь с белками кожи, приобретают антигенность под воздействием ультафиолетовых лучей.

Фиксированные дерматиты (с ограниченным поражени­ем) возникают при употреблении ацетилсалициловой кисло­ты, препаратов золота, сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Поражение сосудов (васкулиты) нередко является результатом лекарственных аллергий. При васкулитах у больного может быть лихорадка, слабость, боли в мыш­цах, одышка, головная боль, периферические невриты, симп­томы поражения кишечника и почек.

Сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции— классические системные аллергические заболевания; последние полу­чили свое название от того, что по клиническому течению напоминают сыво­роточную болезнь после введения чужеродных лечебных сывороток, но раз­вились они после введения неполноценных антигенов, к которым относятся ле­карственные препараты или простые химические соединения.

Этиология. Чужеродная лошадиная и другие сыворотки и многие ле­карственные препараты.

Патогенез. Заболевание относится к аллергическим реакциям, проте­кающим с гуморальными, циркулирующими антителами.

Клиническая картина. Инкубационный период — от 7 до 12 дней, но в зависимости от степени сенсибилизации (повторное введение препаратов) он может сокращаться до нескольких часов или удлиняться до 8 нед и более, По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Жалобы больных: кожный зуд, озноб, головная боль, потливость, иногда тош­нота, рвота, боли в животе, перемежающиеся боли в суставах. Объективно: единичные или распространенные уртикарные высыпания и отек Квинке, по­вышение температуры от 37,2 до 40° С, увеличение лимфатических узлов, при­пухлость и болезненность движений в суставах (иногда с выпотом); тахикар­дия, гипотония. Отеки слизистых оболочек могут быть причиной стекловидного отека гортани с угрозой асфиксии. В крови — лейкопения с лимфоцитозом, нейтропения (реже лейкоцитоз), повышенная СОЭ. В моче — альбуминурия, гиалиновые цилиндры, свежие и выщелоченные эритроциты. На ЭКГ — разно­образные изменения, не имеющие какой-либо специфики. Длительность тече­ния заболевания — от нескольких дней до 2—3 нед.

Анафилактическая форма сывороточной болезни по своему течению напо­минает анафилактический шок.

Диагнозв типичных случаях не представляет затруднений, учитывая введение чужеродных сывороток или лекарственную терапию.

Осложнения. Миокардит, гломерулонефрит, гепатит, моно- и полинев­риты, энцефалит.

Аллергические реакции типа феномена Артюса – Сахарова(«ягодичные реакции») возникают на месте введения лекарственного препарата.

Этиология. Чужеродные сыворотки, антибиотики, витамины (B₁), алоэ, падутин, инсулин и многие другие препараты.

Патогенез. Эти реакции вызываются местным взаимодействием анти­гена (или гаптена) с антителами в стенке мелких сосудов; антитело достигает стенки сосуда, но не проникает в ткани. Комплекс антиген — антитело образу­ется в субэндотелиальном слое стенки кровеносного сосуда, в которой данный преципитат раздражает ткани, вызывая некробиотические изменения. В меха­низме этой реакции гистамин не принимает участия.

В мягких тканях формируется гранулема, сложная по морфологическому строению. На повышенную чувствительность указывают: первичное возникно­вение некроза по типу феномена Артюса, быстрое отграничение очага кап­сулой, интенсивные сосудистые и клеточно-пролиферативные реакции вокруг некроза с образованием гранулематозных структур и гигантских форм макро­фагов. Характерной морфологической особенностью гранулемы является раз­витие туберкулоидных структур, возможно даже большое сходство с картиной туберкулезного процесса.

Клиническая картина. Срок возникновения — от 2—3 дней до 1 мес и более. Жалобы: резкая болезненность инъекций, местный кожный зуд. Объективно имеется гиперемия, болезненные, иногда значительные уплотнения в местах инъекций. Если своевременно не прекратить лечение инфильтраты

увеличиваются, становятся резко болезненными, возможен местный некроз. Гранулема в мягких тканях склонна к асептическому абсцедированию и обра­зованию свищей.

Патологических изменений в крови и моче может и не быть.

Диагноз. Необходимо учитывать измененную реактивность организма, длительное или повторное лечение данным препаратом. В отличие от абсцес­сов, развивающихся вследствие нарушения правил асептики, бурное течение воспаления с высокой температурой нехарактерно. Оперативного лечения, как

правило, не требуется.

Осложнения. Образование длительно не заживающих свищей. Имеют­ся данные о функциональных и морфологических изменениях в сердечно-сосу­дистой системе.

Осложнения гиперергического типа.Тяжелейшую форму ле­карственной аллергии представляет синдром Лайелла.Хотя возникновение этого заболевания связано нередко с антибиотиками, сульфаниламидными и пиразолоновыми препаратами, необходимо всегда иметь в виду вирусную и бактериальную этиологию заболевания. Синдром Лайелла (острый аллергиче­ский эпидермальный лизис) возникает, как правило, внезапно и остро. Клиническая

картина характеризуется появлением на кожных покровах и слизистых оболочках розовых, красных или буровато-красных пятен различ­ной величины, на фоне которых отмечается формирование вялых пузырей и отслойка поверхностных слоев эпидермиса. В результате этого образуются сплошные эрозивные поверхности, клинически напоминающие ожог II степени. Симптом Никольского положительный (снятие эпидермиса под влиянием лег­кого надавливания). Общее состояние прогрессивно ухудшается, температура повышается до 39—40°С, развивается значительная слабость, нарушение сер­дечно-сосудистой деятельности, функции почек, печени и коматозное состоя­ние. Прогноз заболевания плохой – возможен летальный исход.

Синдром Стивенса— Джонсона представляет злокачественную форму экссудативной эритемы. Процесс характеризуется высокой температурой, высыпаниями, нередко буллезного характера, на коже и слизистых оболочках поло­сти рта, носа, половых органов, области заднего прохода; конъюнктивитом, кератитом.

Диагноз ставят на основании анамнеза, связи заболевания с приемом определенных лекарственных препаратов, факторов, способствующих возник­новению лекарственной аллергии и клинической картины заболевания. В этио­логическом отношении всегда нужно иметь в виду, что каждый из вышена­званных дерматитов может быть вызван бактериальными аллергенами, так как антибиотики, как правило, назначаются по поводу какой-то бактериаль­ной инфекции. Только после полного аллергологического обследования с ле­карственными и бактериальными аллергенами можно поставить окончатель­ный этиологический диагноз.

Осложнения. Пиодермия, миокардиты, гломерулонефрит, гепатит, нев­рит; при синдроме Лайелла — септикопиемия.

Контрольные вопросы.

1. Что такое лекарственная болезнь?

2. Какие медикаменты наиболее часто её вызывают?

3. Назовите факторы риска лекарственной болезни.

4. какие клинические формы Вы знаете?

5. Расскажите о сывороточной болезни.

Поллинозы.

Поллинозы(сенная лихорадка) — классическое аллергическое заболе­вание, вызываемое пыльцой ветроопыляемых растений и проявляющееся ост­рым сезонным аллергическим воспалением слизистой оболочки носа, конъюнк­тив, бронхолегочного аппарата и иногда кожи.

Этиология. Пыльца деревьев и кустарников (береза, акация, ольха, орешник, клен, ясень, тополь, осина, дуб, бузина, ива, сосна, ель, каштан и др.), луговых злаковых трав (тимофеевка, райграсе, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, ежа сборная и др.), культурных злаков (рожь, подсолнечник, кукуруза) и сорняков (полынь, лебеда, одуванчик, амброзия, крестовник, пы­рей и др.). Этот перечень в основном относится к средней европейской части нашей страны. Главной причиной поллинозов в Краснодарском и Ставрополь­ском краях, Грозненской, Куйбышевской, Оренбургской, Волгоградской и Рос­товской областях являются пыльца сорняка амброзии, а также подсолнечника и полыни. В Андижане (Узбекистан) — пыльца мальвы, гибискуса, хлопчат­ника. В Казахстане — пыльца полыни, сведы, реже конопли, саксаула, под­солнечника.

Патогенез. Типичное аллергическое заболевание, протекающее с цирку­лирующими, гуморальными антителами. Реагины к пыльцевым аллергенам можно выделить в сыворотке крови, слизистой оболочке носа, конъюнктив, в мокроте.

Клинические варианты поллинозов: ринит; ринит и конъюнктивит; ринит, конъюнктивит и обструктивный бронхит или бронхиальная астма. Возмож­ны и другие варианты, например с крапивницей, нейродермитом, синдромом Меньера и др.

Жалобы в период обострения: мучительные и многократные приступы чи­ханья с обильными водянистыми выделениями из носа, заложенность и зуд носа, зуд век; слезотечение, светобоязнь, резь в глазах; зуд слизистых оболо­чек носоглотки, неба, гортани; распространенный кожный зуд. При пыльцевой бронхиальной астме типичные приступы одышки экспираторного типа, часто сочетающиеся с симптомами ринита и конъюнктивита.

Симптомы так называемой пыльцевой интоксикации; головная боль, сла­бость, потливость, озноб, нарушение сна, субфебрильная (или нормальная) температура.

Объективно: припухшие, воспаленные, слезящиеся глаза, опухший нос, гнусавый голос. Дыхание через нос затруднено. Отек и гиперемия конъюнк­тивы век, склер, инъекция сосудов глазного яблока. При риноскопии отек сли­зистой оболочки носа, особенно нижних раковин, слизистая оболочка серая или бледно-розовая, в носовых ходах обильные водянистые или слизисто-водянистые выделения. Риноскопическая картина изменчива. При понижении концентрации пыльцы в воздухе слизистая носа нормализуется (уменьшается отек, она приобретает розовую окраску, серозное отделяемое сменяется сли­зистым).

При пыльцевой астме объективные показатели такие же, как при атопической форме бронхиальной астмы. На коже уртикарные или эритематозные, папулезные или везикулезные высыпания с мучительным кожным зудом.

В средней полосе отмечается три периода поллиноза: весенний — с конца апреля до начала июня, связанный с цветением деревьев; летний период— с начала июня и до конца июля, связанный с цветением злаковых трав; лет­не-осенний период — с середины июля и до середины сентября, связан с цве­тением сорняков.

Наиболее частой причиной поллинозов является пыльца злаковых трав (около 75%), реже пыльца деревьев и сорняков. Однако не являются большой редкостью различные сочетания аллергии к пыльце деревьев, злаковых трав и сорняков, особенно при длительном течении заболевания. В этих слу­чаях течение поллиноза по месяцам уже значительно продолжительнее в со­ответствии с календарем цветения растений.

Течение заболевания может быть сравнительно легким при изолированном рините или конъюнктивите, среднетяжелым — при сочетании этих заболеваний и более выраженной картине пыльцевой интоксикации и тяжелым — при при­соединении бронхиальной астмы, которая может осложниться даже тяжелым астматическим состоянием.

Вне периода цветения растений у больных могут возникать кратковремен­ные симптомы поллиноза после приема пищевых продуктов, имеющих общие антигенные свойства с пыльцой деревьев (орехи, пирожное с орехами, бере­зовый, вишневый, яблочный сок и другие продукты). Постоянное поступление злаковых продуктов (пшеничный и ржаной хлеб) у больных с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта, употреблением спиртных напитков, способствующих всасыванию соответствующих аллергенов, может давать нетяжелые обострения заболевания вне периода сезона цветения растений и даже быть причиной круглогодичного течения заболевания при аллергии к пыльце злаковых трав.

Очень опасно применение различных трав для лечения простудных заболе­ваний в зимний период, что может привести к тяжелому обострению поллиноза вплоть до приступов бронхиальной астмы.

В общем анализе крови отмечается эозинофилия, лимфоцитоз. В сыво­ротке крови повышено содержание гистамина, серотонина a₂- и g - глобулинов. В мокроте больных пыльцевой бронхиальной астмой — скопление эозинофилов и кристаллы Шарко—Лейдена, в носовом секрете и отпечатках со слизистой оболочки носа — эозинофилия. На рентгенограммах придаточных пазух носа — отечно-пристеночный гайморит, этмоидит. У больных пыльцевой бронхиальной астмой имеется высокая чувствительность бронхов к ацетилхолину, гистамину; положительный новодриновый тест более выражен у больных с тяжелым течением заболевания и при сопутствующей бытовой аллергии.

Диагнозпри многолетнем течении заболевания, чёткой сезонности, ха­рактерной клинической картине не представляет труда. Труднее поставить диагноз в первый год заболевания, однако клиническая картина, показатели перифе­рической крови, исследования слизи из носа и мокроты на эозинофилы, дина­мическое наблюдение за больным, ведение дневника больного поллинозом, в котором регистрируются симптомы заболевания по месяцам, в значительной степени облегчают диагностику. Характерны резкое ухудшение заболевания в сельской местности, среди полей, улучшение в городе, полная ремиссия за­болевания при выезде больного на Южный берег Крыма или в другую мест­ность, где нет цветения соответствующих растений. Интенсивность симптомов заболевания зависит и от погоды: чем жарче и ветреннее погода, тем выраженнее симптомы поллиноза. В дождливую погоду симптомы болезни значи­тельно уменьшаются вплоть до их полного исчезновения.

Осложнения. Бактериальный конъюнктивит, гайморит, фронтит, этмои­дит. Астматическое состояние как наиболее тяжелое проявление поллиноза при неправильной трактовке и лечении может осложниться хроническим бронхитом с бактериальной и грибковой аллергией, пневмосклерозом, хроническим легочным сердцем.

Контрольные вопросы.

1. Что такое поллинозы?

2. Назовите наиболее частые причины поллинозов.

3. Перечислите основные клинические формы поллинозов.