Острый и хронический аппендицит.

55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.

16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Основные периоды в лечении червеобразного отростка.

1. До 80гг. 19 века - вскрытие гнойников в подвздошной области.

2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.

3. 1910-1926гг. - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала заболевания.

4. с 1926- операции в любом периоде ОА (кроме апп. инфильтрата).

Кренлейн удалил в 1884г.,

Домбровский - перевязал 28.04.1884г.,

Бобров - удалил часть отростка в 1889г.,

Троянов удалил полностью в 1890г.

Развитие отростка: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Расположение:

1. мезацекально;

2. ретроцекально;

3. впереди цекума;

4. забрюшинно;

5. в брыжейке толстой кишки;

6. в полости малого таза;

7. под печенью;

8. слева.

Строение отростка

Слизистый слой:

- застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.

- в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.

Мышечный:

- продольный + циркулярный + продольный.

- снаружи прикрыт брюшиной.

- образует складку Герлага.

- сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса – может вызвать нарушение оттока содержимого.

Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior -> .ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение отростка. Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое (абсцесс). Лимфоотток: лимфоузлы брыжейки; л/у забрюшинного пространства; подвздошные л/у, паховые л/у. Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпатические веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.

Функции отростка:

1. рудимент;

2. миндалина кишечника (барьер);

3. выработка лимфоцитов;

4. влияет на рост организма через гипофиз;

5. влияет на перистальтику;

6. влияет на формирование скелета;

7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;

8. "зрачок" брюшной полости;

9. имеет мощную иннервацию.

Теории патогенеза:

1. Ашофф - инфекционная (первичный аффект).

2. Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.

3. Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.

4. Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).

5. Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).

6. Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).

7. Шамов, Русаков, Еланский - аллургическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

8. Нервно-рефлекторная теория:

ü нарушение трофики -> хронические формы;

ü нарушение сосудистой иннервации -> деструктивные формы;

ü нарушение двигательной иннервации -> без изменений.

Патологоанатомические изменения:

Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое. Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок (при эмпиеме Ч.О. – мешок, заполненный гноем). Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией.

Классификация:

клинически патологоанатомически

1. острый простой

флегмонозный деструктивные формы.

гангренозный|

инфильтрат (ограниченный перитонит).

2. хронический склероз тканей;

1) первично атрофия мышц;

2) рецидивирующий спайки;

3) резидуальный (после деформация;

острого приступа боль облитерация;

остается постоянно). водянка;

миксоглобулез - изменения в клетках слиз. обол. -> вырабат. слизь ->миксома бр. полости (ложная) - приобр. хар-р злокач. опухоли.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

+ перитонеальные симптомы:

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

- Крымова ( пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Lennander - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)

- Cremasterica - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника (симптом Стокса)- нарастает диаметр живота.

Клиника.

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени.

2. Перитонеальный:

- интоксикация;

- лицо Гиппократа;

- обложен язык.

-живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

- напряжены мышцы;

- пальпаторная боль;

- притупление в отлогих местах;

- ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

- температура (37-39 )

- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Главными для постановки диагноза являются наличие болевого и воспалительного синдрома