ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА.

1. Травматический шок (встречается в 3/4 наблюдений у пострадавших с переломами таза) – его клиника и диагностика описаны в соответствующей главе.

2. Кровотечение. Ранениям и закрытым травмам таза наиболее часто сопутствуют повреждения верхней и нижней ягодичных артерий, внутренней и наружной половых артерий, запирательных и внутренних подвздошных артерий. Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и сильно развитых венозных сплетений таза. Сильное кровотечение наблюдается непосредственно из костей таза, которые имеют губчатую структуру и обильно снабжаются кровью. Каждый из перечисленных источников кровотечения способен приводить к формированию больших гематом, распространяющихся по внутритазовой и внебрюшинной клетчатке. На фоне ослабления иммунитета гематомы склонны к нагноению и тогда они превращаются в распространенные флегмоны – источник тяжело гнойно-септической инфекции. Диагностика – характерная клиническая картина острой кровопотери: бледность, холодный липкий пот, падение АД и увеличение ЧСС. Лечение – активная трансфузия уже на догоспитальном этапе (струйное переливание полиглюкина, стабизола, кристаллоидов), в стационаре срочная гемотрансфузия одногрупной свежей консервированной крови (до 48 часов хранения). Если активная инфузионно-трасфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, то выставляются показания к срочной операции с целью перевязки места повреждения сосуда с использованием пред- и интраоперационной ангиографии (Fleming W., Bowen J., 1973; Flint L et al., 1979).

3. Повреждения мочевого пузыря. Сопутствуют переломам таза в 10-15% случаев (Engel R., 1979). Механизм повреждения – перфорация фрагментами костей. Частота и тяжесть повреждений зависят от степени наполнения мочевого пузыря в момент травмы: в спавшемся состоянии он хорошо защищен от силовых воздействий и наоборот. Диагностика – данные анамнеза, клинический осмотр и специальные исследования. В клинике – гематурия (микро или макро), напряжение мышц в нижних отделах живота, тестоватый отек передней его стенки, промежности, мошонки, внутренней поверхности бедер, ягодиц (вызвано мочевыми затеками), картина острого живота. Попытки самостоятельного мочеиспускания вызывают острую боль. При внебрюшинных разрывах рези сочетаются с невозможностью помочиться. При катетеризации моча либо не выделяется, либо ее мало. При внутрибрюшинных разрывах большое количество мутной кровянистой жидкости (экссудат, смешанный с мочой), ошибочно принимаемый за мочу из переполненного мочевого пузыря (симптом Зельдовича). Проба с фурацилином – количество введенного через катетер и выделенного фурацилина должны быть при мерно одинаковыми. Рентгеноконтрастные методы исследования:

· Внутривенная урография (выявляет деформации мочевого пузыря при компрессии гематомой или мочевыми затеками)

· Ретроградная цистография (при целостности уретры) - выявляются дефекты стенки мочевого пузыря (на контрастной рентгенограмме отмечается выход контраста за его пределы. Снимки выполняются на высоте заполнения (300 мл) и после опорожнения мочевого пузыря. Целесообразно дополнительно делать рентгенограмму в боковой или косой проекции при заполнении пузыря контрастом. Разрывы мочевого пузыря подлежат хирургическому лечению (лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание мочевого пузыря, адекватная санация и дренирование мочевых затеков.

4. Повреждения уретрыв абсолютном большинстве сопутствуют переломам переднего полукольца таза с разрывом симфиза. (при таких переломах в 70% повреждается предстательный и перепончато-луковичный отделы уретры). .Диагностика: боль, припухлость в промежности, невозможность самостоятельно помочиться, выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Припухлость надлобковой области, мошонки, внутренней поверхности бедер свидетельствуют о разрыве уретры ниже мочеполовой диафрагмы. При пальцевом ректальном исследовании может выявляться высокое смещение и подвижность предстательной железы. Рентгеноконтрастные методы (восходящая уретрография, встречная уретроцистография) позволяют выявить локализацию и тип повреждения уретры. Разрывы уретры требуют хирургического лечения (регтроградная цистоуретростомия и реканализация уретры, первичные или отсроченные, через 2-3 месяцашвы на разорванные концы мочеиспускательного канала).

5. Повреждения почек встречаются как сопутствующая патология при переломах таза благодаря механизму травмы (автоаварии, падение с высоты и т.п.). Диагностика – боль и напряжение мышц в поясничной области, нарастающая гематома, определяемая на глаз и пальпаторно, положительный симптом Пастернацкого, гематурия. Далее выполняются: обзорная рентгенография органов живота, внутривенная выделительная урография, ретроградная уретро- и цистография, ренальная ангиография, ультразвуковая эхолокация. Лечение. От хирургического вмешательства можно воздержаться до тех пор, пока признаки кровопотери и гематома в месте повреждения не нарастают. Если же это происходит, то целью операции является тщательная ревизия места повреждения, вскрытие субкапсулярных гематом, лигирование кровоточащего сосуда либо закрытие дефекта паренхимы. При массивном разрушении почки - нефрэктомия. В последние годы успешно применяется эндоваскулярная эмболизация сгустками аутокрови (Engel R., 1979).

6. При переломах таза также могут встречаться повреждения кишечникав ректосигмоидном отделе. Поэтому больным с повреждениями таза необходим пальцевое ректальное исследование. Обнаружение крови на пальце требует дополнительного инструментального обследования и хирургического лечения.

Нельзя забывать, что обстоятельства и механизм травмы, при которых возникают переломы таза, могут вызвать повреждения органов брюшной, грудной полостей, черепа, конечностей.