ПРИНЦИПЫ И УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ТРЕЗВУЮ ЖИЗНЬ

Природа противоречия. Существует противоречие: лече­ние алкоголизма необходимо проводить безотлагательно даже без желания, а то и без ведома пациента. Иначе он просто погиб­нет, предварительно разрушив свою семью, «изломав» жизнь жене, своим детям и доведя до инфаркта или других болезней своих родителей. В лучшем случае он инвалидизируется или погибнет сам, а в худшем — пострадают один или несколько человек из его окружения. Можно даже сказать, что лечение боль­ных алкоголизмом следует проводить по жизненным показани­ям. В то же время противоалкогольное лечение должно быть добровольным, в соответствии с действующим законодатель­ством. Противоалкогольное лечение не является наказанием для больного, и он должен сознательно согласиться на это. Мероп­риятия по подавлению болезненного влечения к алкоголю бу­дут эффективны только у больного с установкой на лечение и трезвость, только если у него есть желание лечиться и жить трез­во. В противном случае их результат будет отрицательным или краткосрочным.

Отсутствие у больного желания лечиться вовсе не является основанием для отказа ему в специальной медицинской помо­щи. Можно ли проводить противоалкогольное лечение без же­лания пациента, но в то же время ненасильственно? Можно ли избежать в этом вопросе конфликта с законом? Оказывается можно! Для этого существуют много разных способов. В этом издании вниманию читателей будет предложено только два из них, самых простых среди прочих, но достаточно действенных для широкого применения в практике.

Способ первый — если у пациента нет желания «лечиться» и жить трезво, значит, прежде чем его «лечить», нужно сформи­ровать у него такое желание. Это делает врач под видом 3-часо­вой консультации в кабинете.

Способ второй — пациент вообще не нужен. Если у хими­чески зависимого нет желания «лечиться» и жить трезво, то врач формирует такое желание заочно, влияя на больного через созависимых членов семьи, родных и близких. Речь идет о коррек­ции созависимых отношений. После относительно короткого психотерапевтического вмешательства созависимые исправят свое поведение таким образом, что у пациента появится стрем­ление к трезвости, выраженное на уровне поступков. А как имен­но все это делается — об этом говорится в последующих главах.

Противоречие основано на разных семантических значе­ниях слов «алкоголизм» и «лечение» для больного, его родных и близких и для врача. Когда врач и больной беседуют об алкого­лизме и лечении, они говорят о разных вещах. Больной исполь­зует бытовое значение этих слов. Например, «алкоголизм» для него — это может быть болезнь человека с красным носом, пью­щего одеколон и обитающего на помойке, или «алкоголизм — это когда вещи пропивают из дома», или «алкоголизм — это когда мочатся в постель», или «алкоголизм — это когда запои и нигде не работает» и т.д. и т.п.

Нередко ему удается ввести в заблуждение своих родных и близких. Они тоже «обманываются» в происходящем и обра­щаются к врачу с просьбой:

— Мой муж (сын), конечно же, не алкоголик, но вы его поле­чите.

— Позвольте, но от чего же его лечить, если у него нет ника­кой болезни?

Родные и близкие пациента склонны винить в происходя­щем химически зависимого и не желают признавать своей роли в картине болезни, не хотят брать ответственность за происхо­дящее в семье на свои плечи. Созависимая жена говорит: «Мой муж пьет, вот вы его и лечите». Созависимые или вообще отри­цают болезнь у близкого человека, или считают болезнь про­блемой близкого человека, а никак не проблемой семьи и тем более не своей проблемой.

Разница семантических значений слов «алкоголизм» и «лечение» для врача и больного. Когда речь заходит о лечении алкоголизма, больной имеет в виду какие-то официальные дей­ствия: укладывание на кушетку, применение лекарств (таблеток, «уколов»), «кодирования» или гипноза; использование врачом каких-то малопонятных манипуляций — разведения пассов, на­дувания щек, «шевеления усами» и т.п. Говоря о противоалко­гольном лечении больной алкоголизмом и созависимые подра­зумевают лекарственные или психические методы воздействия для отрезвления зависимого от алкоголя человека. Иными сло­вами, больной принимает одну из запущенных форм болезни за всю болезнь, а один из этапов лечения — за все лечение. Впрочем, как и созависимые, которые склонны видеть в малой части болез­ни всю болезнь, а в малой части лечения — все лечение.

В свою очередь врач использует медицинские значения этих слов, т.е. алкоголизм рассматривается как вариант химической зависимости. А химическая зависимость — это семейное заболе­вание, дисфункция семьи. Из этого следует, что система нарко­логической помощи должна предусматривать не только лече­ние зависимости от алкоголя, наркотиков, но и лечение созависимости. Помощь необходима как больному, так и другим его родственникам [11, с. 288].

Лечение врач рассматривает как применение медицинских средств для прекращения болезни, в том числе таких средств, как коррекция созависимости у родных и близких, рекоменда­ции приемов семейной психотерапии родственникам и другим созависимым для эффективного влияния на больного, на что не требуется желания и согласия пациента, а также использова­ние таких средств, как психотерапевтическая беседа, разговор­ная психотерапия для формирования мотивации к трезвой жиз­ни — на что согласие пациента легко может быть получено. А если так, то врач, прежде чем снимать влечение к алкоголю, т.е. проводить «лечение» как его понимает больной, должен сфор­мировать у него согласие на лечение, установку на трезвость, иначе говоря, выполнить работу, которую сам больной лечени­ем не считает и на выполнение которой готов согласиться.

Больной алкоголизмом отказывается от медицинской по­мощи не только потому, что его сознание искажено алкоголем, и он в силу своего болезненного состояния просто не способен принять правильное решение, но и потому, что его родственни­ки не предпринимают достаточно действенных и эффективных мер для его отрезвления. Их сознание также иллюзорно и не менее искажено, чем сознание больного. Но они, в отличие от химически зависимого, готовы принять помощь врача и выпол­нить (если не полностью, то хотя бы частично) его рекоменда­ции. Именно они должны стать «инструментом в руках врача» для влияния на больного, хотя бы на первом этапе.

Принципы разрешения существующего противоречия. Проще всего влиять на больного алкоголизмом, поскольку за­ранее известно как его организм ответит на те или иные воздей­ствия. Когда врач предложит химически зависимому с алкоголь­ной анозогнозией принять противоалкогольное лечение, то ско­рее всего он откажется, а если и согласится, что само по себе маловероятно, то согласие будет формальным или вынужден­ным в зависимости от сиюминутных обстоятельств. А когда точ­но такое же предложение больной алкоголизмом получит после того, как врач в ходе психотерапевтической беседы подведет под него достаточное основание, сформирует у пациента критичное отношение к своему состоянию и болезни, он, по всей вероятно­сти, искренне согласится на лечение и захочет отказаться от алкоголя раз и навсегда.

Сложнее с созависимыми. Если у больных алкоголизмом проблемные отношения с алкоголем, а следовательно, и алко­гольная анозогнозия проявляются всего несколько лет, то у созависимых деструктивное поведение с детства закреплено десятилетиями опыта. Значит, и защиты ненормального пове­дения у них, в отличие от таковых у алкогольно-зависимых, значительно более структурированы и выражены. По этой причине при работе с созависимыми требуется более тонкий и гибкий подход. Если врач предложит созависимым вместо того, чтобы «лечить» пьющего человека, «полечиться» самим — это скорее всего встретит бурное негодование с их стороны и разо­чарование в нем как в специалисте. Даже если психиатр-нар­колог подведет под эти рекомендации достаточное на интел­лектуальном уровне обоснование, то и в этом случае прогноз будет сомнительным. При этом, созависимые разделятся на две приблизительно равные части. Половина из них согласит­ся с врачом и попытается выполнить эти рекомендации. Дру­гая половина останется при своем мнении на том основании, что: «Это все теория. А в жизни все иначе» или «Все это пра­вильно, но к нам не относится, так как у нас случай особен­ный» или др. И только в том случае, если врач заработает ав­торитет, приобретет доверие в глазах созависимых как специ­алист тем, что совершит, по их мнению, невозможное — пред­скажет и изменит поведение химически зависимого, он сфор­мирует у больного алкоголизмом, уклоняющегося от помощи, за короткое время желание лечиться и жить трезво, а в идеаль­ном случае возьмет его в свои союзники для влияния на самих созависимых. Только тогда появится надежда на успех в боль­шей части случаев и можно приступать к мероприятиям по кор­рекции созависимости. Лишь в том случае, если под видом ле­чения больного алкоголизмом врач сформировал у созависимых частичную критику к болезни, можно переходить к пря­мому вмешательству для изменения внутрисемейных отноше­ний. По крайней мере этот путь к успеху представляется авто­ру более легким, коротким и безопасным. Именно поэтому в предлагаемой ниже технологии основной вектор лечебного воздействия направлен не на больного алкоголизмом, а на созависимых членов его семьи, его родных и близких.

Способ разрешения существующего противоречия. Так как же все-таки лечить алкоголизм без желания пациента, но в то же время ненасильственно? Это противоречие может быть разрешено, если задачу лечения разбить на этапы, каждый из которых будет осуществляться строго добровольно:

1. Этап «обеспечения контакта специалиста с больным ал­коголизмом». После предъявления проблемы кем-то из созависимых, врач рекомендует приемы семейной психотерапии для получения формального согласия пациента на участие в кон­сультации, на контакт с врачом. Иначе говоря, для получения разрешения больного на информирование о состоянии его пси­хического здоровья или психического здоровья членов его се­мьи. Родные и близкие пациента выполняют рекомендации вра­ча, и он является на консультацию в сопровождении созависимых членов семьи, родных и близких.

2. Этап «получения согласия пациента на специальное про­тивоалкогольное лечение и согласия созависимых на проведение вмешательства по коррекции созависимости». Врач обнаружи­вает у больного признаки алкогольной зависимости и инфор­мирует его в течение 3 часов таким способом, что у него возни­кает желание лечиться и жить трезво (в большинстве случаев искреннее, в части случаев формальное), а у присутствовав­ших созависимых появляется частичная критика к болезни и желание узнать о своей роли в картине этого заболевания. При этом пациент и созависимые не ведают о том, что их лечат. Пациент считает, что его «просто информируют», с ним «про­сто беседуют». Созависимые в свою очередь убеждены, что ле­чат не их, а химически зависимого, они «просто присутству­ют» при этой процедуре. Врач получает согласие членов се­мьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.

3. Этап коррекции созависимых отношений. Врач излагает концепцию созависимости для членов семьи больного, их род­ных и близких таким способом, что большая часть из них согла­шаются выполнить рекомендации врача и исправить свое по­ведение, чтобы лишить болезнь почвы в своей семье.

4. Этап купирования влечения к алкоголю. Специалист про­водит мероприятия по дезактуализации влечения к алкоголю у химически зависимого.

Последовательность проведения четвертого и третьего эта­пов зависит от клинических особенностей случая болезни и мо­жет меняться.

Понятно, что предлагаемая технология лечения алкоголиз­ма без желания пациента не является единственной или самой эффективной. Но в большинстве случаев в амбулаторных усло­виях таким способом удается преодолеть алкогольную анозогнозию и помочь алкогольно-зависимому принять правильное решение — жить трезво, а отношения в его семье сделать функ­циональными.

1.1. Способы получения формального

согласия пациента на контакт с врачом

1.1.1. Известные способы для получения согласия больного алкоголизмом на контакт с врачом

Как получить согласие больного алкоголизмом на контакт с врачом, если он слышать не хочет не только о лечении, но и о консультации? В специальной литературе этой проблеме уде­ляется недостаточно внимания. Приемы «прямого» или «семей­ного вмешательства», о которых упоминалось во Введении, как и другие приемы, известные из публикаций, не нашли широко­го применения в практике. Например, такой прием, как «Угроза огласки» (на работе, в ГАИ, среди родственников и т.п.). Родные и близкие пациента предупреждают его: «Если ты сегодня не идешь на консультацию (не на лечение), то завтра я попрошу твоего начальника, чтобы он направил тебя к врачу или уволил тебя с работы». Врач должен доказать жене или родителям, что потеря работы не самое страшное, когда речь идет об угрозе са­мой жизни больного, объяснить, что они могут испортить отно­шения не с сыном (мужем), а только с его болезнью, с «алко­гольной» субличностью. А сын (муж) сам потом их поблагода­рит за эти действия.

Однако, если специалист предлагает такое созавасимым, у которых нет критики к болезни, последние, конечно, откажутся выполнить. Они опасаются, что: уволят с работы — станет пить еще больше; такую хорошую работу он не найдет; если его уво­лят, нам придется его кормить; он всегда так пил, но может быть одумается, возьмет себя в руки и т.д. Они отвергают этот спо­соб, несмотря на очевидную для всех несозависимых его эффек­тивность.

Или такой прием: « Увязка отношений с участием в консуль­тации». Если пациент несамостоятелен в быту, зависит от мамы (жены) — «Буду стирать, готовить, наводить чистоту и даже разговаривать с тобой только после консультации врача в ка­бинете». От родных потребуется большое терпение, чтобы вы­держать достаточную паузу и дождаться согласия пациента на участие в консультации. Однако, зная об импульсивности и не­последовательности поведения созависимых, их навязчивом стремлении к установлению новых деструктивных отношений, лживости и изворотливости алкогольно-зависимых, можно за­ранее предсказать результат. И он будет не в пользу лечения и трезвости. Больной продолжит свое пьянство, созависимые про­должат заботу о нем и будут разочарованы врачом, который дает «неправильные» рекомендации.

Рекомендовать вышеобозначенные приемы жене и родите­лям можно, но только после того, как нарколог сформирует у них критичное отношение к заболеванию, к своему состоянию и проведет коррекцию созависимости. Все это, как правило, быс­тро не делается. А за это время с больным алкоголизмом может случиться непоправимое. Он может совершить преступление, стать инвалидом, погибнуть, наконец, за это время из-за него могут пострадать другие люди.

1.1.2. Методика системной интервенции (как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали)

Как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали? Этот вопрос долгое время звучал для многих психотерапевтов на За­паде как нечто абсурдное. Считалось, что до тех пор пока больной алкоголизмом не дойдет до предела, лечение будет неэффектив­ным, что только те, кто настроился лечиться, будут следовать ре­комендациям врачей. Действительно, в лечении больного заинте­ресованы, прежде всего, окружающие его люди, главным образом родственники. Поэтому в традиционной модели лечения «врач— больной» нарколог должен оказывать помощь не тому, кто актив­но к ней стремится. Одна из основных проблем, которая требует решения, — создать у больного алкоголизмом необходимую моти­вацию для обращения к врачу, для эффективного лечения. Разра­ботанный для этой цели метод носит название структурной, или системной, интервенции. Отцом метода считается Вернон Е. Джонсон. В 1962 г. он провел исследование 200 больных алкого­лизмом, находившихся в ремиссии. Исследование показало, что у всех этих больных ремиссии непосредственно предшествовал кри­зис во многих жизненных сферах, который являлся прямым след­ствием злоупотребления алкоголем. Именно кризис заставил их понять, что они больны и обратиться за помощью. Доктор Джон­сон и его коллеги пришли к выводу, что незачем дожидаться, пока этот кризис возникнет сам, можно его создать и использовать.

Во-первых, необходимо собрать вместе людей, которые зна­чимы для больного алкоголизмом и серьезно обеспокоены пьян­ством.

Во-вторых, в ходе предварительной работы значимым для больного лицам помогают составить письменные отчеты о зло­употреблении им спиртным, его поведении, о котором они зна­ют «из первых рук», и тех чувствах у них самих, которые такое поведение больного вызывает. Необходимо, чтобы в этом отче­те каждый человек из значимого окружения больного показал, какие чувства определенный поступок или поведение вызвали у него лично и как отразились на его отношении к больному. Все эти сведения должны быть изложены в неоценочной манере, выражать заботу и участие. Заинтересованных лиц просят не осуждать, не выражать гнев и обиду.

В-третьих, врач помогает членам семьи прийти к решению, какого плана лечение для больного они хотят выбрать.

В-четвертых, врач помогает заинтересованным лицам ре­шить заранее, что они будут делать, если больной отвергнет все формы помощи. Жена может сказать ему: «Если ты не пойдешь лечиться, я и дети не сможем больше жить с тобой». Начальник может сказать: «Мы предоставляем тебе не лучшую, а единствен­ную возможность».

В-пятых, проводится групповая встреча с больным алкого­лизмом, на которой лица значимого окружения излагают все данные (см. II ступень) и рекомендации в объективной, участ­ливой и неоценочной манере.

Следует отметить, что успех интервенции зависит не толь­ко от реакции больного, но и от того, сумеют ли окружающие изменить обычный для них стиль поведения и найти в себе силы участвовать в сеансе интервенции, поскольку интервенция — это действительно процесс, который разрушает семейную сис­тему потворствования больному алкоголизмом.

Главными условиями успеха интервенции считаются сле­дующие: демонстрируются причины гнева и негодования, а не сам гнев; заботу и участие проявляет сразу группа людей, зна­чимых для больного; материалом интервенции являются не суж­дения, мнения или обвинения, а факты. Цель интервенции зак­лючается в немедленном поведенческом результате — создании мотивации для обращения больного за лечением сразу после групповой встречи с ним.

Процесс интервенции определяется рядом факторов, среди которых авторы метода выделяют силу, значимость внутриличностных конфликтов, структуру защитных механизмов и ри­гидность семейной системы.

В ходе подготовки лиц из значимого окружения больного психотерапевт должен помочь им понять, какими силами они располагают, и решить, какую из этих сил они будут использо­вать. Это может быть сила любимого или эмоционально значи­мого для больного человека.

Как и когда используется сила — зависит от личностных особенностей больного, фактора значимости внутриличностных конфликтов. Чем большие личностные реакции (в виде сожале­ния, чувства вины) вызывает интервенция у больного, тем мень­ше внешних факторов силы нужно привлекать в ее процессе. Внешними факторами сил могут быть, например, администра­тивные и юридические меры.

В процессе подготовки к сеансу встречи заинтересованных лиц с больным психотерапевт помогает им понять разницу меж­ду чувствами вины и стыда. Вина — это болезненное пережива­ние за совершение поступка, не соответствующего собственным нормам человека, причиняющего боль другим или же наруша­ющего соглашение или закон. Это необходимое, полезное и силь­ное чувство, опираясь на которое, можно поставить барьер все­му тому, что способствует выпивкам больного алкоголизмом. Переживание вины является предпосылкой к изменению.

Третьим фактором, играющим важную роль в процессе интервенции, является развивающаяся у больного система за­щитных структур личности, которая в сравнении со всеми дру­гими серьезными последствиями злоупотребления спиртным дольше всего поддерживает его продолжающееся пьянство. Ав­торы метода интервенции, как и другие исследователи, счита­ют наиболее значимыми защитными структурами у больных алкоголизмом иллюзию и отрицание.

Система потворствования — еще один важный фактор, оп­ределяющий процесс интервенции. Потворствование неизбеж­но сопутствует больному алкоголизмом или наркоманией. Пси­хотерапевту, организующему интервентное занятие, следует помогать лицам из ближайшего окружения больного в осозна­нии ими своего потворствующего поведения и избавления от него, ведь многие из поступков, совершенных из любви, заинте­ресованности или из страха за больного, только помогают ему всякий раз избежать ощущения боли, смущения или чувства вины, которые ему тем не менее необходимы, чтобы у него по­явилась мотивация к лечению.

К числу потворствующих авторы метода интервенции от­носят и врачей-наркологов, назначающих больному транкви­лизаторы и другие лекарства, помогающие ему легче справлять­ся со своими проблемами.

Пятый фактор интервенции — сопротивление, оказывае­мое семейной системой больного. Оно представляет собой ана­логичные защитные структуры отрицания и иллюзии у членов семьи больного, вызывающие потворствующее поведение.

Психотерапевт в процессе интервенции должен помочь се­мейной системе больного стать менее ригидной и более откры­той к изменению.

Помощь созависимым членам семей больных алкоголизмом со стороны психотерапевта состоит в обеспечении их необходи­мой информацией об алкоголизме и созависимости, поддержке и понимании их проблем, личностно-ориентированной психо­терапии, обучении принципам интервенции и предоставлении им возможности участия в поддерживающих семейных психо­терапевтических группах. Некоторые из членов семей больных нуждаются в многомесячных занятиях в группах, также в инди­видуальной терапевтической работе с ними. Это в первую оче­редь процесс, который дает возможность членам семьи боль­ных алкоголизмом соотнести свою систему ценностей и устано­вок с соответствующей системой больного, а также поддержи­вает совместное развитие и предоставляет помощь каждому члену такой семьи [15, с. 46—51].

Следует отметить, что принципы такого подхода абсолют­но верны. Однако по целому ряду причин (некоторые из них указаны в разделах 3.1 и 5.3) широкого применения на практи­ке в России эта методика не нашла. В частности это причины организационные, например необходимость создания специаль­ной службы для работы с созависимыми, или технические. Пред­полагается, что эффективно выполнить интервенцию способ­ны только лица, избавившиеся от потворствующего поведения, а для этого необходимо предварительно провести коррекцию созависимых отношений. Однако далеко не факт, что созависимые согласятся принять такую помощь. Напротив, отсев обра­тившихся очень велик, особенно, если принять во внимание, что некоторые из членов семьи нуждаются в многомесячных заня­тиях в группах. Еще один момент вызывает сомнения. В пред­лагаемой технологии мотивацию к лечению и трезвости пред­лагают формировать значимым для больного лицам. Они де­лают это хотя и под руководством специалиста, но все-таки не­профессионально, а потому могут в силу каких-то личностных особенностей в самом процессе интервенции свести на нет все усилия психотерапевта по подготовке такого вмешательства.

Исходя из вышесказанного автором предлагается иное вме­шательство, но на тех же, предложенных Джонсоном, принци­пах. В отличие от методики системной интервенции мотива­цию к трезвой жизни у больного формируют не значимые для больного лица, а сам врач. Под видом лечения больного он про­водит частичную коррекцию созависимости и получает согла­сие родных и близких на продолжение такой работы. По срав­нению с методикой системной интервенции, где вмешательство осуществляется грубо, неожиданно для больного, «сюрпризом», на что тот может ответить протестной реакцией явно или скры­то, в предлагаемой технологии предварительно получают фор­мальное согласие больного на контакт с врачом, затем согласие больного на его информирование о состоянии его здоровья или здоровья его близких и только потом, под видом информирова­ния, формируют у него мотивацию к лечению и трезвой жизни, а у созависимых — на принятие помощи по коррекции созависимости.

Таким образом, назрела необходимость разработки новых способов для раннего выявления и привлечения к лечению боль­ных алкоголизмом, для получения формального согласия па­циента на контакт с врачом. Эти способы должны соответство­вать определенным требованиям, как то:

1) простота — их легко может применить любой созависимый без предварительной подготовки;

2) эффективность — любой пациент немедленно или в бли­жайшее время после применения способа должен явиться на консультацию в кабинет врача;

3) универсальность — способы должны работать в любых условиях (в крупных городах и деревнях), в любых семьях, в отношении больных с разным статусом, разным уровнем соци­альной, интеллектуальной сохранности и образования и т.д.

1.1.3. Новые способы для получения согласия пациента на контакт с врачом

На первых порах родным и близким не следует требовать от пациента немедленного пересмотра всех своих взглядов и согласия на лечение. Понятно, что такой подход встретит толь­ко протестную реакцию. Другое дело, если родные и близкие не станут требовать полного отказа от алкоголя, а предложат все­го лишь участие в консультации. Больной алкоголизмом не ви­дит в этом опасности. С ним уже так много говорили о вреде алкоголя и о возможных последствиях, но за прошедшие годы он выстроил многоуровневую защиту и ему есть что ответить, возразить на каждый довод врача. В конце концов можно про­сто молча кивать головой, а потом выйти за дверь и сделать все наоборот.

Успех мероприятий этого этапа обеспечен тем, что пациент не воспринимает разговор с врачом как лечение. Согласно его представлениям лечение — это только какие-то официальные действия: применение лекарств, приборов, попытки снять вле­чение к алкоголю психотерапевтическими приемами. Полагая, что сможет уйти из кабинета врача при своем мнении, он недо­оценивает возможности профессионального общения. А пото­му после небольшой стимуляции соглашается на участие в кон­сультации.

Предлагаемые способы выведены и отобраны автором в практической работе в кабинете анонимного лечения. Исполь­зуя их для раннего выявления больных алкоголизмом и при­влечения таких пациентов на лечение в течение нескольких лет (с 1992 г.), он убедился, что они очень высокоэффективны и даже безотказны.

Вот наиболее часто используемые приемы:

«Лечение мамы (жены)». Мама (жена) может пожаловать­ся злоупотребляющему алкоголем сыну (мужу) на ухудшение ее здоровья. Появление головных болей, болей в области серд­ца, повышение артериального давления или других симптомов она связывает с тем, что болезненно реагирует на его выпивки. При этом, «подыгрывая» сыну (мужу), она говорит: «Возмож­но, ты и вправду выпиваешь как все, нормально. Это я ненор­мальная. Это я так болезненно, чрезмерно эмоционально реа­гирую — кричу, ругаюсь, болею. Это меня надо лечить. И есть врач, который берется меня полечить. Он 3 часа со мной поза­нимается, и я буду спокойно относиться к твоим выпивкам. Но врач поставил условие — чтобы ты присутствовал. Сядешь в уголке и молча послушаешь, как меня лечат, а потом будешь употреблять алкоголь, как и раньше, или как захочешь, но я не стану тратить свое здоровье на это, не буду кричать и ругать­ся». Если больной соглашается, то врач выполняет следующий этап — разговаривает с мамой таким способом, что у сына появ­ляется желание лечиться и жить трезво.

Надо сказать, что в этом способе нет обмана. Действительно, алкогольная болезнь одного из членов семьи «печатью» ложится на здоровье других. У жены или мамы и в самом деле есть те или иные расстройства. И врач, информируя пациента, одновремен­но оказывает лечебное влияние на его маму или жену. Для них это тоже немаловажная часть лечебного процесса.

Другой способ называется «Ты мне — я тебе». Ты мне схо­дишь на консультацию врача, а я тебе за это... (куплю бутылку водки; сигареты; дам 100 рублей; испеку любимое блюдо; опла­чу один из твоих долгов и т.д.). Жена или мама всегда знают слабые стороны больного и могут чем-то заинтересовать его.

На приеме — мужчина, 24 лет. Спрашиваю: «С какой целью вы явились?»

— Отвечает: «Да вот, мама пообещала 100 рублей за то, что я вас тут послушаю».

Послушал. Захотел лечиться и жить трезво. Вопрос только в цене, а заинтересовать можно любого, и не обязательно день­гами или алкоголем.

Врача могут упрекнуть в том, что он манипулирует челове­ком, а это неэтично. Да, он манипулирует, но только не челове­ком, а его болезнью, иначе говоря, алкогольной «субличностью». Это не одно и то же. В этом собственно и состоит работа врача- психотерапевта.

Прием «Из уважения». Мама или жена могут попросить больного обратиться на консультацию из уважения к ним: «Я для тебя немало делаю, так сделай и ты для меня совсем немного — послушай, что скажет врач, а потом поступай как знаешь. Сходи на консультацию из уважения ко мне, если я для тебя хоть что-то значу».

Вот телефонный звонок 8 марта:

— Вы сможете нас с мужем принять сегодня?

— Смогу, но почему именно сегодня?

— Раньше он все время отказывался. А сегодня, говорит, я тебе ни в чем не могу отказать. Готов хоть на консультацию к психиатру!

Возможно, у мамы или жены пациента ожидается день рож­дения:

— Сделай мне такой подарок, сходи на консультацию пси­хиатра-нарколога. А других подарков мне от тебя не надо.

А этот прием называется «На спор». Если больной — чело­век самоуверенный и азартный, можно предложить ему спор: «Есть врач, который берется убедить тебя в том, что для тебя жить трезво лучше. А слабо тебе доказать обратное. Спорим, что после консультации врача ты сам захочешь лечиться! Спо­рим на литр водки!? Или на ящик пива, или на две шоколадки и т.д. (на небольшой интерес). При этом врач и жена не боятся проигрыша — они выигрывают в любом случае. При согласии на спор задача первого этапа будет выполнена.

На много спорить не следует. Возможно, больной и при­мет алкоголь после консультации. Но он не сможет пить как раньше! Будет пьянствовать тяжело, с критикой, идеями са­мообвинения, комплексом раскаяния, угрызениями совести. После «консультации» он не сможет получить удовольствия от спиртных напитков и в конце концов согласится на лече­ние. При этом долго ждать не придется. Как показывает прак­тика, такие пациенты обычно соглашаются на лечение если не сразу, в кабинете врача, то в течение ближайших 2 мес. И происходит это по следующей причине. Упорствующий в от­стаивании своих ложных взглядов и представлений больной подумает:

— Да, все, что говорил врач — правда, но ко мне это не отно­сится, потому что я себя лучше знаю.

Он попытается употреблять алкоголь умеренно. А может ли алкогольно-зависимый употреблять спиртные напитки уме­ренно? Может. Но только короткое время — не более 1—2 мес. Известно, что до середины II стадии алкогольной болезни каж­дая следующая полугодовая доза будет обязательно больше пре­дыдущей (если не брать во внимание редких форм болезни). После короткого периода меньших доз последует такой тяже­лый запой, каких прежде никогда не было. Придется допивать все что не допито за это время. Последует кризис в жизни паци­ента (со здоровьем, на работе, в семье и т.п.). Через него про­изойдет осознание болезни и химически зависимый изъявит желание лечиться и жить трезво.

На приеме пациент, мужчина, 46 лет, имеет два высших об­разования, по специальности психолог. После 3-часовой «кон­сультации» спрашивает:

— А Вы знаете, с какой целью я к вам пришел?

— Да, знаю, Вы явились на консультацию.

— Нет, я пришел на спор. Мы с женой поспорили. Я пришел доказать, что и сам могу кого угодно и в чем угодно убедить. Но Вы же положили меня на обе лопатки! Оказывается, я действи­тельно нуждаюсь в лечении.

— Ну, что ж, давайте лечиться.

Технический прием «Направление другого врача». Если сын (муж) наблюдается у врача по поводу другого заболевания, мама (жена) больного может попросить направить его на консульта­цию врача психотерапевта или психиатра-нарколога. Напри­мер, наблюдающегося у кардиолога направили на консульта­цию по поводу вредного действия табакокурения и алоголя. На приеме больной алкоголизмом, конечно, попытается свести все к вреду курения. Но присутствующая здесь же жена или мама выскажет обеспокоенность его отношениями с алкоголем. Врач попросит у пациента разрешения проинформировать о состоя­нии его психического здоровья. А после его согласия (он соб­ственно за тем и явился) объяснит, что зависимость от никоти­на и зависимость от алкоголя — это по сути разные варианты одной и той же болезни, которая протекает по законам природы человека. Врач расскажет об этих законах в течение 3 ч таким способом, что у больного появится желание отказаться от алко­голя полностью.

Бывает такое, что после первых 40—50 мин информирова­ния пациент, не считавший себя больным, не видевший необхо­димости в лечении, начинает ерзать на стуле, вскакивает и за­являет: «Я все понял! У меня хронический алкоголизм и мне требуется лечение! А давайте прямо сейчас. Я лягу на кушетку. Сделайте мне "укол" или "кодирование", да хоть кувалдой по голове, только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!». Тут надо настоять на продолжении информирования.

Следующий способ «Обучение умеренному употреблению спиртного». Конечно, жена, родители и врач прекрасно знают, что употреблять спиртные напитки умеренно он не сможет. Но он этого пока не знает! Вот на этом и можно сыграть. Мама (жена) может сказать сыну (мужу): «Ты утверждаешь, что у тебя нет алкоголизма, а врач говорит, что в таком случае он сможет обучить тебя умеренному употреблению спиртных напитков. Так обратимся на консультацию врача и выясним все подроб­нее». На консультации врач обнаружит у него признаки алко­гольной болезни и с достаточным обоснованием предложит от­казаться от алкоголя полностью.

Нарколог предложит больному лечиться только тогда, ког­да тот будет готов принять это предложение. А вначале врач его к этому подготовит.

В этом способе, как и в вышеперечисленных, нет обмана. Врач не имеет права ставить диагноз заочно, только лишь со слов жены или мамы. Те не могут ставить диагноз, так как они не специали­сты в этой области. А злоупотребляющий алкоголем действи­тельно сможет употреблять спиртное умеренно, если выяснится, что у него, как он и утверждает, нет хронического алкоголизма.

Очередной прием называется «Использование момента». Иногда при выраженной интоксикации больной сильно стра­дает и в этом состоянии сам себе обещает отказаться от алкого­ля и даже соглашается на участие в консультации. Однако длится это состояние недолго, и уже к обеду или через 2—3 дня он изме­нит решение. Важно не упустить момент, и едва он согласится — немедленно доставить его в кабинет врача. А если состояние больного этого не позволит, то врачу следует выехать на дом и заниматься у постели химически зависимого. Этап преодоле­ния алкогольной анозогнозии приемами рациональной психо­терапии можно выполнять даже на фоне легкого опьянения или на фоне остаточных явлений алкогольного опьянения. На пер­вый взгляд может показаться, что это ненаучный подход. Но автор применяет такое на практике много лет, и это «работает». Вот доводы в пользу этой позиции.

1. Речь идет не о состоянии опьянения средней степени тя­жести, когда «заплетается язык» и нарушена координация дви­жений. Такое состояние, конечно, не подходит для работы. А в легком алкогольном опьянении больной пребывает значитель­ную часть своей жизни. Часто в та<