Методы получения компрессионных, декомпрессионных и дифференцированных слепков

VI.Компрессионный оттиск (по Е.И. Гаврилову) снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные ус­ловия: во-первых, следует использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной , прекраща­ясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правиль­но снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жева­тельное давление). Для этой цели изготавливают индивидуальные пластмассовые ложки и припасовывают их. Затем на них изготавливают прикусные валики из «стенса» или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. В ложку для верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы. Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с нижней челюсти.

V. Декомпрессионные оттиски предложены Г.Б. Брахман (1940), М.Л. Соломоновым (1960) получают без давления на ткани протезного ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии по­коя. Согласно принципам декомпрессионного оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчай­ших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой обо­лочки протезного поля. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: «экзафлекс», «дентофлекс», «ксантопрен», «альфазил», а также цинкэвгеноловые пасты. Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки жидким гипсом (метод Г.Б. Брахман, 1940), обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхностей тканей протезного поля. Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам сравнительно слабая. Эти оттиски используют по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки, а также при повышенной ее чувствительности.

VII.Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости. Предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование площади протезного поля. Получение дифференцированного оттиска проводят в два этапа. На предварительно припасованную ложку наносят оттиской материал и получают оттиск со всего протезного ложа под давлением. Давление поддерживают до полного отвердения массы. Затем его выводят, оценивают, острым скальпелем или фрезой удаляют оттискной материал в тех местах, которые запланировано разгрузить и в этих же участках делают необходимые отверстия. Затем готовят более жидкотекучий материал, наносят в намеченные места разгрузки, и под те же давлением получают оттиск. Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани про­тезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки.

При на­личии же сильно подвижного альвеолярного гребня следует отдать предпочтение методике получения комбинированного оттиска. По этой методике жесткую ложку припасовывают в полости рта по обычной методике. Затем выпиливают в ложке широкое отверстие, чтобы подвижный альвеолярный гребень оставался полностью обнаженным. Далее получают общий оттиск с помощью цинкэвгеноловой пасты и не извлекая его из полости рта, на ложку и подвижную слизистую оболочку осторожно наслаивают жидкий гипс. После полного его затвердения оттиск выводят из полости рта.

Литература

1. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. 1974. С. 264-268.

2. Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984. С. 340-356.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 46-47, 67-70, 76-87.

4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб, 1994. С. 341-349.

5. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000 С. 445-457

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб,: Фолиант, 2002. С. 355-363

Занятие № 4

Тема занятия: “Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов”.

Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей.

Контрольные вопросы

I. Определение понятий “высота нижнего отдела лица в состояния относительного физиологического покоя жевательных мышц”, “высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии”.

II. Анатомический, антропометрический, анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

III. Методы фиксации центрального соотношения челюстей.

IV. Анатомические ориентиры на лице. Подбор формы, размеров, цвета искусственных зубов.

Содержание занятия

I. После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию, где по ним отливают гипсовые модели. Для определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии изготавливают восковые базисы с прикусными валиками.

Приступая к определению межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснить значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние на исход ортопедического лечения. Так, при повышении высоты прикуса отмечаются стук зубами во время еды, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры. Уменьшение расстояния между беззубыми альвеолярными отростками сопровождается уменьшением нижней трети лица. Верхняя губа при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются углы рта. Понижение высоты прикуса ведет к изменению положения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещается в глубь ямки, и задний более толстый слой суставного диска давит на сосудисто-нервный пучок, который выходит из глазеровой щели. От этого могут возникнуть боли в области сустава.

Определение центрального соотношения челюстей включает в себя следующие этапы:

1) установление высоты верхнего окклюзионного валика в переднем отделе;

2) формирование окклюзионной плоскости;

3) определение межальвеолярной высоты;

4) определение и фиксацию центрального соотношения челюстей;

5) нанесение анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов.

Определение высоты верхнего прикусного валика. Восковой базис с прикусным валиком накладывают на челюсть и отмечают линию смыкания губ. При спокойном положении верхняя губа не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковом.

Рис.13. Формирование протетической плоскости при помощи линеек.

Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых – носо-ушной или камперовской горизонтали (рис. 13).

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоскости с одновременным установлением верхнего прикусного валика может быть использован аппарат Ларина. (Рис. 14)

Рис. 14. Аппарат Ларина.

После построения протетической плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту, другие в обратной последовательности.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены методы: анатомический, антропометрический, анатомо-физиологический.

При определении межальвеолярной высоты анатомо-физиологическим методом в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры. Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами (от 1 до 9 мм по данным различных авторов).

Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale – расположена у основания перегородки носа и Gnation – самая выступающая часть подбородка) носит название высоты нижнего отдела лица (рис. 15 ).

При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту или высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя в среднем на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя вычесть 2-3 мм (Н пр. = Н. пок. – 2-3мм).

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антагонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов. Межальвеолярная высота так же, как и высота нижнего отдела лица, индивидуально различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер (Keller) рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

	Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении («золотое» сечение), т. е. АС : АБ—АБ : ВС. В таком же отношении точка Ь делит линию ас, точка d — линию аЬ и линию ас, Fe — франкфуртская горизонталь, с\е — носоушная линия.
Рис 16. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица (рис. 16 ).

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.

Антропометрических методов несколько (рис.17). Наиболее распространены следующие:

а) Канторовича – деление лица на 3 равные части (1 – от границыволосистой части лба до середины линии надбровных дуг – верхняя или церебральная треть лица; 2 – от середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя или респираторная треть лица; 3 – от края крыла носа до нижней части подбородка (нижняя или дигестивная треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту прикуса.

б) Водсворта-Уайта – видоизменение метода Канторовича – деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

Рис. 17 Определение межальвеолярной высоты циркулем «золотого» се­чения (а, б) и по Водс-ворту — Уайту (в).

в) Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (Zeisig, 1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем и среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относитcя к целому так, как меньшая относится к большей Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и потому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях.

Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

III. Фиксация центральной окклюзии часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют . Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. Некоторые авторы для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотить слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот, и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль.

Данные способы не обеспечивают надежности установления нижней челюсти в положении центрального соотношения, особенно у пациентов, давно потерявших зубы или имеющих так называемый “двойной” прикус. Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии КГМА (С.Д. Гришечкин и Т.П. Старченко 1997) предложен способ фиксации мезио-дистального соотношения челюстей. Заключающийся в том, что после введения прикусных валиков в полость рта больного указательные пальцы кладут на область прикрепления собственно-жевательных мышц к углу нижней челюсти и, раздражая эту зону путем синхронного надавливания пальцами, просят пациента закрыть рот. Пальцы врача в данном случае одновременно выполняют две функции: удерживают восковые шаблоны от смещения и препятствуют смещению нижней челюсти в переднее или боковое положение.

Для фиксации центрального соотношения челюстей на окклюзионной поверхности верхнего валика наносят шпателем непараллельные насечки в области 64!46. Затем срезают с окклюзионного нижнего валика воск толщиной 1-1,5мм и вместо него накладывают разогретую пластинку воска такой же толщины. Вводят шаблоны ив полость рта и прося пациента сомкнуть челюсти. Разогретый воск входит в вырезки, создавая замки, излишки его выдавливаются из-под валиков.

После установления челюстей в положении центральной окклюзии на валики наносят ориентировочные линии. Первая линия, срединная проходит между центральными резами. Правильное расположение является одним из условий для создания внешне красивой постановки зубов. Перпендикуляр, проведенный от наружного крыла носа, делит клык пополам, т.е. между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба. Горизонтальная линия, проведенная по границе красной каймы верхней губы при улыбки пациента является ориентиром высоты зубов (рис. 18).

Для проверки правильности фиксации мезио-дистального соотношения выводим восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опускаем в холодную воду. Устанавливаем их на модели, затем разъединяем верхний и нижний базисы. Повторно вводим базисы и устанавливаем их на челюсти. Просим пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими их выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

Рис. 18. Антропометрические ориентиры (а) и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям (б).