Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

7.Осложнения кровотечений (геморрагический шок, воздушная эмболия, сдавление органов и тканей, коагулопатия).

Одномоментная, массивная кровопотеря (более двух литров) приводит к развитию острой анемии (геморрагическому шоку), при котором нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и возникает кислородное голодание тканей, прежде всего центральной нервной системы (ЦНС). Организм реагирует спазмом периферических артерий, он как бы жертвует кровоснабжением конечностей ради сохранения кровообращения в наиболее важных органах. Этим же принципом пользуются при оказании неотложной помощи, если кровопотеря большая, а переливание не осуществимо. Тогда придают конечностям возвышенное положение и накладывают жгуты, выключая конечности из кровообращения.

Кровотечение приводит к падению артериального давления, организм за счет увеличения частоты сердечных сокращений (тахикардии) пытается компенсировать недостачу массы крови. Дыхание учащается, пытаясь компенсировать гипоксию. В результате небольших, но частых кровопотерь развивается хроническая анемия. Следствием кровопотери также, является уменьшение количества мочи (олигурия), при этом задерживаются в организме вещества, которые должны выводится с мочой.

Острая кровопотеря опасна, прежде всего, развитием циркуляторных и гемодинамических расстройств, представляющих непосредственную угрозу жизни, однако нередко смертельную опасность представляет не сама кровопотеря, а

сдавление скапливающейся в тканях и полостях кровью жизненно важных органов и центров.

Воздушная эмболия встречается редко. Ее наблюдают при ранении вен, особенно тех, которые слабо спадаются при повреждении и в которых давление крови близко к нулю или является отрицательным, например в яремных, подключичных венах при вдохе. Редкими являются случаи воздушной эмболии при ранении легких, поскольку поврежденные вены, будучи тонкостенными, легко сдавливаются в зоне ранения, а легочная ткань в этом участке, пропитываясь кровью, становится относительно безвоздушной. Всасывание мелких пузырьков воздуха из области раны, если оно идет постепенно, угрозы представлять не может, так как для клинико-анатомического проявления воздушной эмболии требуется единовременное поступление в кровь достаточно больших порций воздуха.

сдавление скапливающейся в тканях и полостях кровью жизненно важных органов и центров. Наиболее опасны кровоизлияния в базальную часть четвертого желудочка мозга, где находятся центры, обеспечивающие ряд витальных функций.

Скопление в плевральной полости более 1 литра крови вызывает не только острое малокровие, но и сдавление легкого со смещением средостения в здоровую сторону. В результате возникают нарушения внешнего дыхания, расстройство кровообращения из-за смещения средостения и в конечном счете образуется порочный круг, ведущий к летальному исходу.

Инфильтрация кровью забрюшинного пространства (забрюшинная гематома), воздействуя на находящиеся в этой области нервы и нервные сплетения, иннервирующие кишечник, ведет к парезу желудочно-кишечного тракта, что резко ухудшает состояние пациента.

Внутритканевые кровоизлияния могут приводить к компрессии сосудов и нарушению кровообращения дистальной части конечности, то есть к развитию ишемии. При повреждении крупных неспадающихся венозных стволов (яремной, подкрыльцовой и безымянной вен), мозгового синуса может происходить проникновение воздуха в кровяное русло и развитие воздушной эмболии. Поэтому при любом кровоизлиянии в ткани, полости или органы необходимо принять меры для предупреждения развития хирургической инфекции, поскольку у этих больных снижена сопротивляемость к инфекции и других неблагоприятных факторов среды. В конце разговора хотелось бы сказать, что кровотечение – не просто какое-то патологическое состояние, осложнение определенной группы заболеваний и повреждений. Кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций в медицине, и потому занимает особое место в хирургии, да и в жизни самого пациента.

Коагулопатии - формы нарушения гемостаза, обусловленные нарушением синтеза, ингибированием или повышенным потреблением плазменных факторов свертывания крови или компонентов калликреин-кининовой системы, а также формы, связанные с избытком физиологических или патологических антикоагулянтов, ДВС-синдромом и активизацией фибринолиза.

Наследственные коагулопатии вызываются генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Наиболее распространенными формами являются гемофилия А, В, С, афибриногенемия.

Приобретенные коагулопатии возникают при инфекционных заболеваниях, болезнях печени, почек, ДВС-синдроме, тяжелых энтеропатиях, геморрагических васкулитах, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, медикаментозных воздействиях.

8.Местные симптомы кровотечения (легочное, желудочно-кишечное, в различные полости).

Причиной внутреннего кровотечениия могут явиться как различные заболевания внутренних органов, так и закрытые травмы. Переломы рёбер, разрывы межрёберных сосудов, повреждение ткани лёгкого зачастую приводят к значительному кровотечению в плевральную полость с образованием обширного гемоторакса. Легочное кровотечение нередко возникает на почве злокачественного образования, туберкулёзного процесса. Тяжёлое внутреннее кровотечение вызывается закрытыми повреждениями печени, селезёнки, брыжейки, кишечника, поджелудочной железы, почек. Не менее опасным, зачастую угрожающим жизни больного, профузным кровотечением осложняются заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок (язвы желудка и кишечника, злокачественные опухоли, эрозивный гастрит и др.), варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, различные гинекологические заболевания (внематочная беременность, разрывы яичников и пр.), болезни крови и сосудов и ряд других.
Какой бы природы внутреннее кровотечение не было, оно, как правило, сопровождается определённой общей симптоматикой и отдельными местными признаками, указывающими на его источник.

К ранним признакам внутреннего кровотечения следует отнести бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общую слабость, головокружение, сонливость, кашель с выделением крови (при легочном кровотечении), тошноту и кровавую рвоту (при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта), тёмный или дегтеобразный стул, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах (при поступлении крови в брюшную полость), холодный пот, потемнение в глазах. Ценными показателями нарастающей анемии являются учащение пульса и снижение артериального давления. Уже по изменению этих двух показателей можно оценить степень внутреннего кровотечения. Умеренное кровотечение не ведёт к существенным сдвигам: пульс бывает в пределах нормы или незначительно учащен – не более 80 в минуту, систолическое артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижено – до 100 мм рт. ст. При кровотечении средней тяжести пульс учащается до 90-100 в минуту, артериальное давление падает до 90-80 мм.рт.ст. В тяжёлых случаях гемодинамические расторойства выражены в ещё большей степени: пульс учащается до 110-140 в минуту, артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Важнейшим современным способом выявления внутреннего кровотечения является лабораторное определение количества эритроцитов крови, гемоглобина и гематокрита. Изменение этих показателей происходит параллельно нарастанию анемии. Кроме того, существует ряд других диагностических способов, облегчающих раннее выявление внутреннего кровотечения. Это определение скрытой крови в кале, пункция заднего свода влагалища, рентгенологическое обследование и др. Вместе с тем проявление ранних признаков кровотечения зависит и от его интенсивности. При умеренном кровотечении ряд симптомов может быть либо слабо выраженным, либо не проявляться вовсе. Больного с малейшим подозрением на внутреннее кровотечение необходимо срочно направить в хирургический стационар.

9. Способы и методы временной и окончательной остановки кровотечений.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери. И предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненного в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Каждый из методов временной остановки имеет положительные и отрицательные стороны и может применяться как самостоятельно способ, так и в сочетании с другими методами. Во всех случаях важным моментом является иммобилизация поврежденной части тела, больному запрещаются активные движения.

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязкипри кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов.

Давящей повязкой останавливается любое кровотечение без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях дистальных вен. При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении. Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием! проксимальнее раны.

При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останавливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают ( а.Temporalis superficialis) спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают (а. Facialis), которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (а.carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (а. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы. А .axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. А.brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. А.radialis и а.ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (а. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько к нутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают большим пальцем или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или в средней трети, прижимая к бедренной кости , но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

А. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколенной области при слегка согнутом коленном суставе. А. tibialis posterior прижимают

сразу же за внутренней лодыжкой, а а. dorsalis pedis на передней поверхности стопы с наружи от сухожилия разгибателя большого пальца. Наложение жгута является наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Бира и др.), которые при наложении растягивают. При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекала кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами. Жгут накладывается на одежду или специально положенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса и периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностно, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервов, увеличивающих вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1-1,5 часов зимойнедопустимо. За это время жгут необходимо расслаблять 1-2 раз, применяя на это время пальцевое прижатие на это время. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловым или стеклянными трубочками, которые фиксируются вместе соединения лигатурами, реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках. При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.