Патогенез и основные причины аномальной родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности вызываются прежде всего нарушением сократительной деятельности матки. Схватки или потуги становятся либо редкими короткими, слабыми (слабость родовой деятельности) или, напротив, чрезмерно сильными, судорожными (чрезмерно сильная родовая деятельность), или неравномерными, беспорядочными, спастическими, резко болезненными (дискоординация родовой деятельности).

Патология сократительной деятельности матки может наблюдаться во всех трех периодах родов, сопровождаться замедлением раскрытия шейки матки и затруднением продвижения плода по родовому каналу, нарушением процесса отделения плаценты и выделения последа.

Аномалии родовой деятельности вызывают затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах. При всех видах аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды) часто возникает нарушение биомеханизма родов: разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки, патология членорасположения плода, хотя в свою очередь они сами могут быть причиной аномалий родовой деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что аномальная родовая деятельность неизменно сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В свою очередь это вызывает снижение тонуса, изменение двигательной активности, гипоксию и(или) асфиксию плода (новорожденного), что и обусловливает вышеуказанные осложнения.

Характерными клиническими признаками аномальной ротовой деятельности является нарушения основных характеристик схватки (частоты, длительности периода сокращения и расслабления матки, амплитуды — силы схватки), а также базального тонуса миометрия и внутри-маточного (внутриамниотического) давления. Кроме того, имеет место неодновременность (асинхронность) процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода. Шейка матки может раскрыться на 8—10 см, а головка плода все еще остается прижатой или слегка прижатой ко входу в малый таз.

Патология сокращения матки вызывает разрывы родовых путей, особенно шейки матки, гипоксически-травматические повреждения плода и новорожденного. При наличии любой формы аномалии сократительной деятельности матки нередко сопутствующим симптомом является прекращение самопроизвольного мочеиспускания

(парадоксальная ишурия), хотя какие-либо механические причины к этому могут отсутствовать.

Причины аномалий родовой деятельности весьма многообразны. Их можно систематизировать следующим образом.

I. Патология со стороны материнского организма:

• соматические и нейроэндокринные (гормональные) заболевания (сердечно-сосудистые, почек, печени, щитовидной железы, коры надпочечников, гипертоническая болезнь и артериальная гипотония, хронические инфекции, ожирение, анемия);

• нарушение регулирующего влияния центральной и вегетативной нервной системы, определяющих развитие процесса родов и координацию сокращения матки в родах;

• патологические изменения миометрия: базальный эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения; рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); миома матки, многократные роды (4 и более);

• классическими причинами являются перерастяжения матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• генетическая (врожденная) патология миометрия, при которой нарушена система сократительных белков матки, транспорт электролитов (наследственная упорная слабость родовой деятельности у близнецов, матери и бабушки пациентки).

2. Патология со стороны плода и плаценты: пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия коркового вещества надпочечников плода; аномалии расположения плаценты, ускоренное, запоздалое или диссоциированное ее созревание, фетоплацентарная недостаточность.

3. Механические препятствия: узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, неправильные положения, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки.

4. Неодновременная (асинхронная) готовность организма матери и плода к родам.

5. Ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств.

Имеет значение неполноценное питание во время беременности: недостаточное потребление белков, витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот (арахидоновая, линолевая, линоленовая), из которых синтезируются простагландины.

Все указанные факторы, условно разделенные на причины со стороны матери—плода и плаценты, вызывают следующие нарушения:

• эстрогенную недостаточность, в результате чего к сроку родов отсутствует достаточное «созревание» шейки и развертывание нижнего сегмента матки;

• уменьшение образования специфических α- и β-адренорецепторов, которые определяют синхронность процессов сокращения и расслабления матки, релаксацию нижнего сегмента и шейки матки;

• снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е₂ и F_2α;

• изменение ритмического выброса окситоцина;

• искажение действия главной регулирующей системы — вегетативной, которая обеспечивает комплекс механизмов по координации родовой деятельности;

• снижение скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки. Под энергетическим обеспечением матки подразумевается интенсивность окислительно-восстановительных и метаболических процессов, переводящих энергию биохимических реакций в механическую работу матки.

• изменение локализации «водителя ритма», который из трубного угла может перемещаться к центру, в область тела и даже нижнего сегмента матки. Возбуждение и следующая за ним волна сокращения распространяется не сверху вниз, а одновременно вверх и вниз, что ослабляет силу и эффективность схваток.

При слабости родовой деятельности имеет место снижение тонуса вегетативной нервной системы, уменьшение количества в крови адреналина, норадреналина, ацетилхолина, окситоцина, а в миометрии — уменьшение содержания главных сократительных белков мышечной ткани (актина и миозина), креатинфосфата, гликогена, серотонина, белковых и небелковых сульфгидрильных групп, АТФазной активности актомиозина.

Имеет место также повышение продукции окситоциназы, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы и других ферментов, расщепляющих вещества, сокращающие матку (окситоцин, ацетилхолин).

При дискоординированной родовой деятельности возникают различные варианты нарушений вегетативного равновесия: перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, преобладание тонуса парасимпатического отдела над симпатическим, снижение функциональной активности вегетативной нервной системы и др.

Содержание медиаторов вегетативной нервной системы может быть значительно повышенным (преобладание адреналина и норадреналина или. напротив, превалирует уровень ацетилхолина. серотонина, гистамина).

Все перечисленные процессы, их различные сочетания и варианты приводят к истощению энергетических ресурсов матки, что обусловливает малую эффективность сокращения.

При аномалиях родовой деятельности в матке накапливаются недоокисленные продукты, изменяется система тканевого дыхания — аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным. Быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.

Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и(или) гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти ликвидация образовавшихся α- и β-адренорецепторов. Развивается столь упорная инертность матки, что многократная и длительная родостимуляция становится абсолютно безуспешной.

Аномалиям родовой деятельности чаще всего предшествует патологический предродовый период, который называется патологическим прелиминарным периодом.