Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие.

1. Остановить кровотечение, не допуская большой кровопотери.

2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию.

3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.

4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый «запас прочности» при гестозе).

Мероприятия:

• повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл);

• дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот;

• ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки;

• определение целостности стенок матки;

• удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;

• оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;

• осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгутовый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

Проводят внутривенное капельное (60 капель/ мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40 % — 150 мл (подкожно инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).

Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, ЦВД, почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.

При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера — Локка, 5 и 10 % растворы глюкозы).

При неостановленном кровотечении и большой кровопотере (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:

• кристаллоидные растворы до 1 л;

• растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл;

• реополиглюкин 400,0 мл;

• свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл).

Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением(кровопотеря 1-2 л).

На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na⁺, K⁺), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е₂ и F_2α). Эти сильнодействующие средства, особенно препараты простагландина Е₂, сокращают матку на 2—3 ч.

В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышающем учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.

Торопиться с удалением матки необходимо, потому что с большой потерей крови «уходят» фибриноген и прокоагулянты, «лавинообразно» нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.

Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы).

При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат).

При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (преднизолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).

Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.