Значение основных разделов анамнеза для диагностики.

При расспросе пациента необходимо помнить ряд правил. Начинать обращение с имени отчества пациента, расспрос вести вежливо и уважительно. Предпочтительными будут следующие типы вопросов: открытые «Что Вас беспокоит?», «Как Вы себя чувствовали до наступления болезни?», «Какие факторы провоцирую боль?» или прямые вопросы: «Где болит, покажите?», «Когда Вы почувствовали боль?».

Нежелательными будут вопросы в тоне осуждения: «Почему Вы прекратили прием препаратов?», этот вопрос заменить «По каким причинам Вы отменили прием препарата?». Непродуктивными являются вопросы типа да-нет: «Принимаете ли Вы лекарство?», заменить на «Какие лекарства Вы принимаете?»; подсказывающие вопросы: «Физическая активность приводит к возникновению боли?», заменить на «Что способствует возникновению боли?».

По возможности беседу вести конфиденциально, чтобы не слышали другие пациенты. При расспросе пациент должен удобно сидеть или лежать, не испытывая напряжения. Необходимо внимательно наблюдать за поведением больного, что может помочь в установлении диагноза, портрета личности.

1. Вопрос 2.Схема последовательности собирания анамнеза.

Необходимо установить общее состояние здоровья перед началом настоящего заболевания. Выяснить предшествующие возникновению болезни факторы: охлаждение, перегревание, простудные заболевания, переутомление, переедание, интоксикация, профессиональные вредности, нет ли связи с беременностью, абортом, родами, менструацией, употреблением алкоголя. Далее выясняем, когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Куда обращался больной, какие были проведены обследования, какой ставился диагноз, чем лечился, влияние на течение болезни. Почему был направлен на стационарное лечение.

В случае хронических заболеваний студент выясняет в хронологическом порядке клиническую картину их течения: периодичность, сезонность, появление новых симптомов, подробное описание каждого обострения с указанием дат, проводимых исследований, диагноза, вида лечения (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное), результатов лечения в конкретном выражении, т.е. что именно изменилось в состоянии больного. Подробно описать последнее обострение.

Заканчивается данный раздел описанием эффективности лечения в стационаре от момента заболевания (или обострения) до начала курации.

Таким образом, в этом разделе анамнеза студенту необходимо показать динамику развития заболевания, последовательность происходящих событий.

Вопрос 3. Активные и «пассивные» жалобы.

Жалобы больного необходимо подразделять на основные (активные) и второстепенные(«пассивные»).

К основным жалобам относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания, обычно это те жалобы, которые привели больного к врачу. Они являются субъективными признаками данной болезни. Однако у больного могут быть и второстепенные жалобы, отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию (не тому, которое в настоящее время привело больного к врачу). Следует отметить, что жалобы, классифицированные в настоящее время как второстепенные, через какое-то время могут стать главными.Так, при госпитализации больного по поводу пневмонии, характерные для нее жалобы, естественно, рассматриваются как главные, а, скажем, имеющиеся также нарушение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области, вероятно, как второстепенные. Однако после выздоровления от пневмонии при последующем выявлении у этого же больного рака желудка те же самые жалобы на нарушение аппетита и дискомфорт в эпигастрии становятся уже главными жалобами, так как являются симптомами другого заболевания.

Жалобы должны быть тщательно детализированны. Под детализацией подразу-меваюся подробная характеристика жалоб. Это касается как основных, так и второстепенных жалоб, но в первую очередь и максимально подробно должны быть детализированы основные жалобы. Детализация осуществляется путем задаваниявопросов. Эти вопросы могут быть прямыми и косвенными наводящими. Прямыми вопросами являются вопросы, ответы на которыемогут быть даны в алгоритме «да-нет». При этом часто сама интонация вопроса уже предопределяет ответ больного. Напри-мер: «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да» (что может и не соответствовать истине). Правильно же поставленными считаются косвенные наводящие вопросы. Отвечая на них, больной должен сам подбирать термины определения. Ответы при этом будут полнее соответствовать истине. Например: «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

Вопрос 4. Значение анамнеза болезни

Расспросу больного уделялось внимание и врачами древности. Уже диагностика Гиппократа (V-IV века до н.э.) опиралась на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств. В конце XVI века один из величайших клиницистов той эпохи Бальвини говорил: «Кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует».

Однако заслуга в разработке анамнеза как научного метода исследования больного целиком принадлежит представителям русской медицины.

Создатель русской терапевтической школы М.Я.Мудров рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды, и он впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования больного.

В наибольшей степени развил учение об анамнезе выдающийся русский ученый Г.А.Захарьин (вторая половина XIX века, 1829-1897 г.г.). Он поставил расспрос больного на величайшую высоту, дав научную разработку этого метода. Расспрос был возведен в ранг основополагающего диагностического приема именно Г.А.Захарьиным. Захарьинский метод расспроса больного явился выдающимся достижением русской науки. Его методика ведения расспроса была настолько блестяща, что один из выдающихся французских клиницистов Анри Юшар говорил, что «Захарьин возвысил метод расспроса до степени искусства». Слава этого метода и широкое его использование были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения в состоянии человека – изменения функциональной деятельности больного организма.

Г.А.Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез – это половина диагноза». Современная клиническая практика подтверждает правильность этого суждения.

Г.А.Захарьин в своих «Клинических лекциях» писал: «Начинающий врач, если не усвоил себе метода, не убедился еще в его необходимости, расспрашивает как попа-ло, в одном случае так, в другом – иначе, увлекается первым впечатлением, произведенным жалобами больного (например, одышка, колотье в боку, кашель) и, предположив на этом основании известную болезнь, надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов. Горьким опытом он убедится, если сколько-нибудь способен к самоусовершенствованию, что такой прием не доводит до цели, что он недаром осужден опытом и что единственно верный, хотя более медленный и тяжелый путь, есть соблюдение полноты и известного, однажды принятого, порядка в исследовании».

В известной книге «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» Р.Хегглин указывает: «Важность анамнеза никогда нельзя переоценить. В кабинете врача диагноз устанавливают по данным анамнеза более чем в 50% случаев». В.Н.Фатенков в своих лекциях (1978), отмечал, что расспрос больного занимает 70% диагностики. Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2002) сообщают, что специальные исследования показали, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса.

Что же придает анамнезу такую значимость?

Во-первых. Все данные, полученные при помощи анамнеза, также достоверны, как и данные объективного метода исследования, а при расспросе врач охватывает больного наиболее полно и всесторонне.

Во-вторых. Нередко больной обращается к врачу в начальном периоде развития заболевания – в так называемой функциональной стадии, когда «объективными» спо-собами диагностировать патологию не удается, однако уже в этот период появляются жалобы больных, весьма характерные для того или иного страдания (например, боле-вой синдром при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, явления дисфагии при начинающемся раке пищевода).

В-третьих. Иногда только анамнез (или анамнез в большой степени) позволяет решить вопросы диагностики даже в случае развитого заболевания, но имеющего длительные ремиссии (например, в межприступный период бронхиальной астмы, описание приступов феохромоцитомы, приступов пароксизмальной тахикардии и т.д.), а также при исходах заболеваний, общих для некоторых из них – например, решение вопроса о природе кардиосклероза (ревматизм или атеросклероз), а иногда неясных даже на секционном столе (сморщенная почка – гипертоническая болезнь или хронический гломерулонефрит).

В-четвертых. Некоторые важные для диагностики симптомы выясняются только из собираемого анамнеза (Р.Хегглин): жажда, отсутствие аппетита, усталость, бессонница, сонливость, зуд, сердцебиение, тошнота.

Анамнез имеет значение не только для диагностики как таковой, но и для профи-лактики заболевания, ибо при обследовании больного только через анамнез удается изучить личность больного, установить социальные факторы, определить экзогенные вредности и тем самым реально решать профилактические задачи.

М.М.Невядомский, продолжая основные традиции клиники Г.А.Захарьина, говорил: «Мы считаем, что метод исследования больного расспросом является самым важным из методов объективного исследования больного, так как дает прямое указание не только на индивидуальные особенности данного организма, но прямо указывает на определенное заболевание – надо только научиться им пользоваться… Очень часто расспрос прямо дает указания на этиологический или патогенетический момент, вызвавший определенное заболевание». Справедливость этого тезиса доказывается и всем многовековым опытом практической медицины – ведь врачи тысячелетиями сопоставляли жалобы больного, его ощущения с теми морфологическими находками, физикальными изменениями в организме, которые возникали при различ-ных болезнях. Этот опыт постоянно накапливался и впоследствии появлялись четко очерченные симптомы, синдромы, свойственные тем или иным заболеваниям, а затем смогли быть описаны типичные – часто встречающиеся (и атипичные – редко встречающиеся) клинические картины заболеваний. Немаловажное значение в этом имели и героические опыты на самих себе прославленных русских и зарубежных исследователей, фиксировавших свои ощущения при известных или изучаемых патологических состояниях иногда даже вплоть до самой смерти!

Не случайно разработка такого метода исследования, как метод расспроса больного, получила свое наивысшее развитие благодаря работам представителей отечественной – Российской медицины. Это произошло потому, что отечественная медицина всегда стояла на материалистических позициях, позициях нервизма, использовала проверенную жизнью диалектику теории познания.

Таким образом, многовековой опыт практической медицины, фундаментальные труды физиологов, разработки философов составили ту основу, которая позволяет считать анамнез объективным по сути и научным по глубине познанияметодом исследования больного.

Вопрос 5. Опрос по системам.

Общее состояние больного. Общее самочувствие, недомогание, общая слабость, – в какой степени, давно ли. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, похудание – на сколько килограммов похудел, за какой срок - либо увеличение массы тела. Повышение температуры тела; длительность лихорадочного периода; что способствует понижению температуры; сопровождаются подъёмы температуры ознобом или проливным потом; бывают ли ночные поты.

Состояние нервной системы и органов чувств. По характеру пациент считает, что он спокойный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный, безразличный (равнодушный), общительный или замкнутый. Сохранен ли интерес к работе. Настроение: спокойное, возбужденное, тревожное, подавленное. Сон сохраненный, нарушенный: бессонница – затруднение засыпания, укорочение сна, частые пробуждения в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, снижением работоспособностью.

Головные боли: характер, локализация, интенсивность, длительность, чем сопровождается (рвотой, головокружением, потемнением в глазах), частота, время появления в течение суток, что её облегчает. Головокружение, шум в ушах, обмороки, мелькание чёрных пятен («мушек») перед глазами. Состояние памяти (на настоящие и прошлые события); внимание, мнительность, внушаемость. Зябкость рук и ног, онемение отдельных участков тела, судороги. Ощущение «ползанья мурашек», кожный зуд (в каких местах). Приливы крови, ощущение жара, «бросание в жар» с чем связано, время появления в течение суток. Жалобы на изменение зрения, слуха, вкуса, обоняния.

Система дыхания

Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество (незначительное, умеренное, обильное), характер отделяемого (густое, жидкое, гнойное, сукровичное, кровянистое; с запахом, без запаха), отделение корок. Носовые кровотечения: время их появления, с чем связано:травма носа, подъёмом артериального давления, спонтанные. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании.

Кашель: сухой или с выделением мокроты; постоянный или периодический (утром, вечером, ночью), интенсивность ( незначительный, умеренный, мучительный), характер (громкий, лающий, беззвучный); условия возникновения (прием пищи, вдыхание холодного воздуха, изменение положения тела, появление определенного запаха и т.д.).

Мокрота: характер (слизистая, слизисто - гнойная, гнойная); запах; количество за сутки: равномерными порциями или сразу в большом количестве; в какое время (по утрам, в течение дня), в каком положении больного. Консистенция (вязкая, густая, трудноотделяемая, жидкая); количество.

Кровохарканье: чистая кровь, примесь крови в виде прожилок; частота, количество, цвет и вид (алая или темная; «ржавая», в виде «малинового желе» или бурых сгустков).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, ноющие), связь с дыханием, кашлем, положением тела; иррадиация; что облегчает боли (вынужденное положение, прием лекарственных препаратов, местное воздействие в виде согревающих мазей, тепла).

Одышка: постоянная или приступообразная; интенсивность, связь с физической нагрузкой (при подъёме по лестнице - на каком этаже, пролете), возникает при ходьбой по ровной местности, при незначительной физической нагрузке (изменение положения тела, горизонтальное положение тела, при разговоре). Характер: инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная; что уменьшает одышку (покой, определенное положение, прием лекарственных препаратов).

Приступы удушья: время и условия появления, связь с физической нагрузкой, определенными запахами; длительность; положение больного во время приступа; чем сопровождаются (кашлем – сухим или с мокротой, громкими свистящими хрипами или клокочущим дыханием); чем купируются.