ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ШШШШВАНИЯМИ

Болезни органов дыхания занимают среди детского населения одно из первых мест. Более 30% детей поступают в стационар в связи с ост­рыми заболеваниями бронхолегочной системы: острым бронхитом, пневмонией, бронхиолитом. Остается высоким и число хронических бронхолегочных заболеваний.

У детей первого года жизни в структуре заболеваний органов дыха­ния преобладают острые пневмонии, а у детей более старшего возраста в последние годы увеличивается заболеваемость респираторными ал-лергозами. Основная роль в борьбе с бронхолегочными заболеваниями принадлежит участковым врачам, которые осуществляют профилакти­ку, раннюю диагностику, своевременную госпитализацию или лечение в домашних условиях, диспансеризацию. Диспансерному наблюдению подлежат.

• дети, перенесшие острую пневмонию;

• дети с рецидивирующими бронхитами;

• больные хронической пневмонией;

• больные бронхиальной астмой,

• больные респираторными аллергозами.

Амбулаторная тактика и диспансерное наблюдение за детьми, пере­несшими острую пневмонию. Задачей диспансерного наблюдения ре­бенка, перенесшего острую пневмонию, является полное морфологи­ческое и функциональное восстановление органов дыхания, устранение патологических рефлексов и психомоторных отклонений, возникших у ребенка за время острого периода болезни, повышение иммунологичес­кой реактивности ребенка, устранение очагов хронической инфекции

После выздоровления от острой пневмонии ребенок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наб­людении в поликлинике в течение 1 года. Дети, перенесшие острую пневмонию на первом году жизни, посещаются участковым врачом в первые 3 дня после выписки из стационара. Дети первых трех месяцев

наблюдаются в течение 6 мес по выздоровлению два раза в месяц, затеке один раз в месяц. Дети, перенесшие острую пневмонию в< возрасте 3—12 мес наблюдаются в течение года раз в месяц Дети, заболевшие в возрасте от 1 до 3 лет, наблюдаются раз в 2 месяца^ старше 3 лет — раз в квартал. Необходима консультация оториноларинголога и стоматолога для выявления и решения вопроса о санации хронических очагов инфекции

В период диспансерного наблюдения рекомендуется постепенное восстановление режима, соответствующего режиму ребенка данного возраста, сокращение времени сна до нормы, увеличение времени про­гулок, физической нагрузки Школьники освобождаются от физкуль­туры в школе на 3 мес. В зависимости от состояния ребенка решается вопрос о дополнительном дне отдыха или индивидуальном обучении. Диета в течение 1-2 мес должна быть легкоусваинаемой, витаминизи­рованной.

При восстановительном лечении острой пневмонии применяют фи­зиотерапевтические процедуры.

• ингаляции соляно-щелочные (растворы хлорида натрия, гидрокар­
боната натрия, йодида калия); ингаляции с протеолитическими фер­
ментами (трипсин, химотрипсин, мукосольвин); ингаляции отварами
лекарственных трав при отсутствии бронхообструктивного синдрома
(ромашка, шалфей, мать-и-мачеха),

• лекарственный электрофорез с кальцием, йодидом калия, сульфа­
том магния, медью;

• ультразвук на грудную клетку, область надпочечников;

• пеллоидотерапия — электрофорез, аппликации;

• индуктотермия;

• магнитотерапия,

• фитотерапия — сборы трав с различным действием: усиливающим¹
выделение мокроты, противовоспалительным, иммуномодулирующим,
бронхолитическим;

• ЛФК, массаж грудной клетки (обычный, вибрационный, точеч­
ный);

• закаливание: воздушные и солнечные ванны, морские купания.

Реабилитация детей раннего возраста, перенесших острую пневмо­нию, проводится в течение 3 мес, старших возрастных групп — 2 мес. При повторной пневмонии за время диспансерного наблюдения прово­дят консультацию пульмонолога, иммунолога. Профилактические при­вивки разрешаются через 3-4 нед после выздоровления

Критерии эффективности восстановительного лечения при острой и затяжной пневмонии' улучшение общего состояния; ликвидация оста-

точных явлений пневмонии по клиническим и рентгенологическим данным; нормализация периферической крови. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с рецидивирующим бронхи­том.Рецидивирующий бронхит — это бронхит без явлений обструкции или обструктивный, эпизоды которого появляются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне вирусных инфекций, с длительностью клинических проявлений (2 нед и более).

Критериями обострения рецидивирующего бронхита являются ка­шель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентге­нограмме инфильтративных или очаговых теней в легких В анализе периферической крови отклонения минимальны или отсутствуют. У некоторых больных рецидивирующим бронхитом в периоде обостре­ния отмечается синдром бронхообструкции. Однако необходимо учитывать, что свистящие хрипы, удлиненный выдох могут быть обус­ловлены как обструктивным (воспалительная инфильтрация стенки бронхов, гиперсекреция слизи), так и истинно астматическим синдро­мом (аллергический отек, бронхоспазм, гиперсекреция). Для диффе­ренциальной диагностики этих синдромов применяют пробу с бронхо-дилятаторами. Эти больные составляют группу риска по развитию бронхиальной астмы

Частота осмотров во время диспансерного наблюдения." педиатром — 2 раза в год, ЛОР-врачом и стоматологом — 2 раза в год, пульмоноло­гом — 1 раз в год, аллергологом и иммунологом — по показаниям. Ме­тоды обследования: общие анализы крови и мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов груд­ной полости, посевы мокроты, реакция Манту, спирография, ЭФГДС — по показаниям.

Оздоровление вне обострений осуществляется по принципам и схе­мам для часто болеющих детей. Реабилитация проводится 2 мес в мест­ных санаториях. Б летнее время года вне обострения показано климато-бальнеологическое лечение: Анапа, Теберда в течение 2-3 мес

Освобождение школьников от уроков физкультуры на 1 мес после обострения, далее — постоянно занятия в подготовительной группе Диспансерное наблюдение 2 года. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с хронической пневмонией.Хроническая пневмония — хронический рецидивирующий воспали­тельный неспецифический процесс, патоморфологической основой которого является пневмосклероз и деформация бронхов. У детей хро­ническая пневмония чаще формируется на фоне аномалий бронхоле-гочной системы, наследственных иммунодефицитов, болезней обмена, внутриутробных инфекций, инородных тел дыхательных путей.

Критериями диагностики являются кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, рецидивирующее течение, на рентге­нограмме органов грудной клетки — деформация и расширение брон­хов и/или пневмосклероз.

Обострения хронического процесса протекают с клиникой острой пневмонии. Лечение обострений должно проводиться в стационаре. Вне обострения дети находятся под диспансерным наблюдением в детс­кой поликлинике.

Частота осмотров педиатром при легком течении болезни 2 раза в год, среднетяжелом — 4 раза в год, при тяжелом — б раз в год. Осмотры оториноларинголога, стоматолога 2 раза в год с обязательной санацией хронической инфекции у всех членов семьи. Осмотр пульмонолога

1 раз в год, фтизиатра и торакального хирурга — но показаниям.

Методы обследования, анализ крови и мочи перед каждым диспан­серным осмотром и после интеркуррентных заболеваний; спирография

2 раза в год; цитология мокроты, посев на флору и чувствительность к
антибиотикам 1 раз в год; иммуноглобулины крови, потовая проба, ЭКГ —
по показаниям; при обострении и постановке диагноза — рентгенологи­
ческое исследование легких, далее по показаниям.

При интеркуррентных заболеваниях обязательна антибактериаль­ная терапия с учетом спектра микрофлоры патологического процесса.

Противорецидивные курсы лечения 2 раза в год при отсутствии де­формации бронхов, при их наличии — 4 раза в год. Противорецидивное лечение включает борьбу с курением и другими загрязнениями воздуха, сокращение контактов с источниками инфекции, охранительный ре­жим, диетотерапию, иммунотерапию (рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон), аэрозольтерапию, грудные сборы, сбор Чистяковой, физи­отерапию курсами в течение месяца (УФО, диатермия, электрофорез йодида калия, алоэ), массаж грудной клетки, постуральный дренаж, стимулирующие препараты (элеутерококк, пантокрин, левамизол, ви­тамины В₅, В₁₅, А, РР), отхаркивающие и муколитики, бронхолитики При наличии бронхообструктивного синдрома назначают стабилизато­ры мембран — кетотифен до 3-6 мес. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, показано бальнеолечение (Кисловодск, Инозем-цево).

Занятия физкультурой для школьников постоянно в спецгруппе, ЛФК. При хронической пневмонии III стадии, распространенности процесса и наличии постоянной интоксикации детям организуется ин­дивидуальное обучение на дому без посещения школы. Освобождение от переводных экзаменов постоянное при частых обострениях и нали­чии сердечно-легочной недостаточности. Выпускные экзамены сдаются

по облегченной форме — 2 обязательных экзамена в конце учебного го­да в щадящем режиме. Инвалидность назначают при стойкой дыхатель­ной недостаточности II и более степеней сроком до 18 лет.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III—V.

Диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой.Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, возникающее в ре­зультате сенсибилизации аллергенами, характеризующееся периоди­ческим возникновением нарушений бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека стенки бронхов и скопления секрета. В течении бронхиальной астмы различают несколько периодов: предп-риступный, приступный, послеприступный и межприступный.

В межприступном периоде дети с бронхиальной астмой находятся на диспансерном учете у участкового педиатра. При установлении диаг­ноза «бронхиальная астма» или подозрении на нее участковый педиатр направляет ребенка к аллергологу. В аллергологическом кабинете диаг­ноз уточняется постановкой кожных проб, исследованием титра имму­ноглобулинов к значимым аллергенам, проводится специфическая ги-посенсибилшация. Комплекс неспецифической гипосенсибилизации проводится участковым педиатром с учетом рекомендаций аллерголога.

Частота осмотров- участковый педиатр и аллерголог осматривают детей с тяжелой бронхиальной астмой 1 раз в месяц. С легкой и средне-тяжелой формами осмотры 1 раз в 3 мес, при длительном межприступ­ном периоде — 2 раза в год; отоларинголог и стоматолог — 2 раза в год, аллерголог — 2 раза в год, другие специалисты по показаниям Методы обследования: анализы крови, мочи 1 раз в 3 мес, кал на яйца глистов и лямблии 2 раза в год, спирография 2 раза в год, рентгенологическое обс­ледование — по показаниям.

Показания для госпитализации: первый приступ, среднетяжелый и тяжелый приступы при наличии гормональной терапии в анамнезе, раз­витие астматического статуса.

В период ремиссии ребенку с бронхиальной астмой проводится спе­цифическая (если удается определить аллерген) и неспецифическая (если аллерген установить не удалось) гипосенсибилизация. При ато-пической бронхиальной астме, связанной с пыльцевыми аллергенами, профилактические курсы гипосенсибилизации заканчиваются перед цветением соответствующих растений.

У детей старше 5 лет базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания пикфлоуметрическим монито­рингом. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме назначают кромоглициевая кислота (интал) по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день, не-

докромил (тайлед) по 2 ингаляции 2 раза в день в течение 6-8 нед. Эти препараты используют также после физической нагрузки и перед пред­полагаемым контактом с аллергеном. Назначаются антигистаминные препараты — кетотифен, кларитин и др., особенно при сочетании брон­хиальной астмы с кожными или интестинальными аллергическими проявлениям. При неэффективности этих средств при среднетяжелой и тяжелой формах назначают ингаляционные глюкокортикоиды: бекло-метазон, флунизолид. Их применяют длительно, иногда до 6 мес. Обя­зателен постоянный режим антигенного щажения. Для усиления базис­ной терапии могут быть использованы пероральные пролонгированные бронхолитики (кленбутерол). Медикаментозная терапия включает так­же иммуностимуляторы микробного происхождения (ИРС-19, бронхо-мунал, бронховаксон, рибомунил).

В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение: Кисло­водск, пребывание в соляных комнатах, ЛФК, методы регуляции дыха­ния, лазеротерапия.

При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы дети по­сещают школу. При тяжелом течении организуется обучение школьни­ков на дому или выделяется дополнительный выходной день. Освобож­дение от переводных экзаменов постоянно при частых приступах. Вы­пускные экзамены проводят по щадящему режиму. Освобождение от занятий физкультурой на 1 мес после приступа, далее — постоянно за­нятия в подготовительной группе, при тяжелом течении заболевания — занятия в группе ЛФК.

Инвалидность при тяжелом течении бронхиальной астмы сроком на 2 года, при гормонозависимой форме — сроком до 18 лет. Дети имеют право на бесплатный отпуск лекарств.

Критериями эффективности восстановительного лечения при брон­хиальной астме являются улучшение показателей общего состояния, положительная динамика кашля, улучшение показателей периферичес­кой крови, угасание выраженности кожной пробы с гистамином и при­чинно-значимыми аллергенами.

Диспансерное наблюдение проводят до перевода во взрослую полик­линику. Группа здоровья III—V.

Диспансерное наблюдение за детьми с респираторными аллергоза-ми.В последнее время резко возросло количество детей с респиратор­ными аллергозами, проявляющимися клинически в виде сезонных ал­лергических поражений верхних дыхательных путей. Возникновение их связано с наследственной предрасположенностью, предшествующей пищевой аллергией, частыми ОРВИ. Характерна сезонность проявле­ний, связь с пребыванием вне помещений, в поле или лесу. Для южных

регионов России основной природный аллерген — амброзия, цветущая с июля по октябрь, реже встречается сенсибилизация к другим сорным травам — полыни, лебеде, цветущим в августе-сентябре.

Диспансеризация детей проводится участковым педиатром. Частота осмотров педиатром для детей первого года жизни 1 раз в месяц, на 2-4-ом году жизни 1 раз в 3 мес, далее 2 раза в год. Аллерголог осматри­вает детей с установленным спектром сенсибилизации 1 раз в 6 мес, при не установленном спектре сенсибилизации 1 раз в 3 мес, при проведе­нии специфической иммунотерапии 1 раз в месяц. Осмотр стоматоло­гом, оториноларингологом 2 раза в год При необходимости проводят консультации дерматолога, гастроэнтеролога.

Методы обследования: анализ крови и мочи 2 раза в год и после ин­теркуррентных заболеваний, при неустановленном спектре сенсибили­зации аллергологическое обследование ежегодно. Лечебно-оздорови­тельные мероприятия направлены на разработку индивидуальной прог­раммы реабилитации (гипоаллергенная диета, режим антигенного ща-жения, закаливание, ЛФК, индивидуальный подход к профилактичес­ким прививкам). Противорецидивное лечение включает аэрозольтера-пию, физиотерапию, ЛФК. При лечении интеркуррентных заболеваний нежелательно применение пенициллина и антибиотиков пенициллино-вого ряда, сульфаниламидов, аспирина, витаминов группы В, препара­тов алоэ и других биологически активных препаратов

Диспансеризация осуществляется для детей с клиническими аллер-гозами до перевода во взрослую поликлинику Группа здоровья II.

Профориентация детей с заболеваниями органов дыхания.Выбор профессии — ответственный этап в жизни подростка, страдающего за­болеваниями органов дыхания Давая рекомендации по выбору профес­сии, врач должен учитывать высокую вероятность формирования у больных этой группы профессиональной сенсибилизации, которая утя­желяет течение основного заболевания При заболеваниях органов ды­хания противопоказаны профессии, связанные со значительным нерв­но-эмоциональным и физическим перенапряжением, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, ингаляционных и кон­такт пых аллергенов (шерсть, мех, медикаменты, химикаты, пыль) По­мимо антигенов, способствовать прогрессированию заболеваний может профессиональный контакт с веществами, оказывающими токсическое или механическое воздействие на эпителий органов-мишеней (ингаля­ционные ирританты, цемент, лаки, краски, органические растворители)

При наличии хронической пневмонии противопоказаны профессии, связанные с неблагоприятными метео- и микроклиматическими усло­виями (повышенные температура, влажность, давление воздуха, пони-

женная температура), пылью, значительным физическим напряжением, воздействием токсических веществ раздражающего и сенсибилизирую­щего действия, всеми видами излучения (ионизирующее, электромаг­нитное и другие).