ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) является одной из наиболее актуальных и нерешенных проблем в педиатрии. Значи­тельный удельный вес (80-85%) среди ЧБД приходится на рецидиви­рующие респираторные заболевания. В зависимости от возраста и соци­альных условий ЧБД составляют от 15 до 75% детской популяции, в среднем — 24-25%.

В группу ЧБД относят детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в за­щитных системах организма и не имеющих стойких органических нару­шений в них. При этом рецидивирующие респираторные заболевания могут быть проявлениями наследственной, врожденной или приобре­тенной патологии (муковисцидоз, болезнь Незелофа, швейцарский тип иммунопареза, селективный дефицит иммуноглобулинов). В этом слу­чае реабилитация должна строиться по принципам диспансеризации больных детей.

Критерии ЧБД: до 1 года — 4, до 3 лет — 6, 4-5 лет — 5, старше — 4 и более ОРВИ в год. Среди этиологических факторов рецидивирующих респираторных заболеваний у детей ведущую роль играют вирусы, они причинно значимы в 65-90%. Смешанные бактериально-вирусные ин­фекции имеют место в 25% случаев.

Клинически рецидивирующие респираторные заболевания могут проявляться от ринита до бронхопневмонии и синуситов. Реабилита­ция ЧБД — проблема не только медицинская, но и социальная. Компле­ксная реабилитация ЧБД на всех этапах оздоровления (семья, органи­зованный коллектив, поликлиника, реабилитационный центр или сана-

торий) включает проведение профилактических мероприятий, направ­ленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также лечебные воздействия, способствующие коррекции имеющихся патологических отклонений.

Непременное условие эффективной реабилитации — целенаправ­ленное круглогодичное оздоровление Лечебно-оздоровительные ме­роприятия проводят в зависимости от состояния здоровья ребенка в те­чение всего года, 2 курса длительностью не менее 3 мес включают лечеб­ные мероприятия. Кроме того, интенсифицируется терапия в период реконвалесценции и в пред- и эпидемический периоды. Для реабилита­ции ЧБД необходимым условием является их диспансеризация в усло­виях поликлинического участка. На диспансерный учет дети берутся по уровню заболеваемости за предшествующий год. Диспансеризация пре­дусматривает: наблюдение педиатром не менее 4 раз в год; ЛОР-врачом и стоматологом не менее 2 раз в год; физиотерапевтом 2 раза в год; дру­гими специалистами (невропатологом, врачом ЛФК, аллергологом, им­мунологом и др.) по профилю патологии по показаниям. Проводят ла­бораторные исследования: анализ крови и мочи 2 раза в год; иммуног-рамма при постановке на учет и далее по показаниям; другие исследова­ния по показаниям.

Контроль выполнения врачебных рекомендаций должен осущес­твляться на всех этапах реабилитации с участием медицинского работ­ника. Снятие с диспансерного учета проводится не ранее чем через 2 го­да отсутствия повышенного уровня заболеваемости. Неорганизованные дети получают восстановительное лечение в условиях поликлиники и специализированного санатория. Для организованных детей реабили­тацию проводят в специализированных детских садах, специализиро­ванных группах детских садов или в обычных группах. Для школьников организуют санаторные смены в летних оздоровительных лагерях.

Реабилитация ЧБД включает несколько обязательных моментов.

Активный двигательный режим.Режим дня обусловлен частыми нарушениями у ЧБД со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы. Он включает исключение переутомления и возбуждения (вечерние те­лепередачи, несколько школ, увлечение чтением и т.д.); увеличение продолжительности сна на 1-1,5 ч с обязательным дневным отдыхом или сном; прогулки на свежем воздухе перед сном, теплые ножные ван­ны на ночь; прием седативных средств (фитопрепараты типа пустырни­ка, валерианы).

В качестве фитотерапии можно использовать готовые лекарствен­ные формы' саносан (экстракт шишек хмеля и корня валерианы), пер-сен (экстракт валерианы, перечной мяты и лимонной мяты), алталекс

(смесь эфирных масел 12 трав). Эти препараты обладают успокаиваю­щим действием, снимают раздражительность, нормализуют сон.

Питание ЧБД должно быть рациональным, сбалансированным по основным компонентам, с оптимальным содержанием минеральных ве­ществ и витаминов, с назначением пробиотиков, энтеросорбентов, пре­паратов, регулирующих равновесие кишечной флоры (хилакфорте и др.). Обязательным является ежедневное введение в рацион ребенка свежих овощей и фруктов Важным принципом является гипоаллерген-ная диета у детей с атопией и лимфатизмом.

Закаливание проводят по общим принципам. В период реконвалес-ценции рекомендуют закаливание по контрастным методикам. Закали­вание сочетают с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клет­ки, 2-4 раза в год по 14 дней.

Важен температурный режим помещений. Одежда должна соответ­ствовать сезону, желательно быть хлопчатобумажной, показана частая смена белья (2-3 раза в день). Важно систематическое проведение спе­циальных комплексов ЛФК, направленных на повышение толерантнос­ти организма ребенка к физическим нагрузкам и устойчивости к прос­тудным заболеваниям с использованием дыхательного тренинга, корри­гирующей гимнастики, массажа.

Физиотерапевтические методы: общее УФО, СВЧ, лекарственный электрофорез.

Фитотерапия используется перорально, в лечебных ингаляциях и местно. Для санации ЛОР-очагов используются промывание носовых ходов и полоскание полости рта и зева настоями и отварами трав, обла­дающих антибактериальными и протективными свойствами (зверобой, ромашка, календула, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей). Настои трав входят и в состав кислородно-витаминных коктейлей — 2 курса в год по 3 нед, лучше за 30 мин до еды. У детей с явлениями аллергии местно используются отвары череды, дубовой коры, отрубей.

Фармакологическая иммунокоррекция в настоящее время рассмат­ривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных заболеваний и их профилак­тики. Согласно современной классификации, иммуностимуляторы и иммунокорректоры разделяют на 4 основные группы: препараты мик­робного происхождения; препараты тимуса; препараты костного мозга; «химически чистые» препараты.

К препаратам микробного происхождения I поколения относят мик­робные липополисахариды (продигиазан) и дрожжевые гидролизаты (нуклеинат натрия). Эти препараты и синтетический аналог мембран­ных фракций (ликопид) стимулируют фагоцитоз.

У ЧБД, проживающих в крупных городах с неблагоприятной эколо­гией, имеют место однонаправленные изменения иммунного реагирова­ния, которые следует корригировать одинаково.

Оптимальным методом иммунотерапии и иммунопрофилактики де­тей, особенно часто болеющих и нуждающихся в профилактике ОРВИ_Г следует считать группу иммуномодуляторов — топических лизатов. Они воздействуют на лимфоглоточное кольцо, активируют мукозаль-ный иммунитет слизистых оболочек.

Бактериальные лизаты — И PC-19, имудон и бронхомунал вызывают специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присут­ствующие в препарате. ИРС-19 применяется для профилактики ослож­нений ОРВИ у ЧБД с повышенной аллергизацией и в остром периоде ОРВИ с лечебной целью. Для лечения детям с 3 мес до 3 лет: по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день. Детям старше 3 лет и взрослым: по 1 дозе в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симп­томов.

С целью профилактики — детям с 3 мес и старше по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 нед. Для восстановления местно­го иммунитета после перенесенного гриппа и других вирусных инфек­ций: по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 нед.

Имудон применяют в остром периоде ОРВИ с лечебной целью и для профилактики осложнений ОРВИ у ЧБД. Имудон стимулирует защит­ные силы слизистой оболочки полости рта. Действуя через систему им­мунологических механизмов, он вызывает следующие эффекты:

• усиление фагоцитарной активности за счет повышения качествен­
ного и количественного уровня фагоцитоза;

• увеличение содержания в слюне лизоцима, обладающего бактери­
цидной активностью;

• стимуляцию и увеличение числа иммунокомпетентных клеток, от­
ветственных за выработку антител;

• стимуляцию и увеличение количества IgA, играющих главную роль
в системе защиты ротовой полости;

• замедление окислительного метаболизма полиморфноядерных
лейкоцитов;

• индукцию синтеза эндогенного интерферона.

Эти процессы обеспечивают быстрый лечебный эффект препарата имудон, а также длительное первентивное и противорецидивное действие.

Для лечения: для подростков старше 14 лет — препарат принимают по 8 таблеток в день. Таблетки рассасывают (не разжевывая) в ротовой полос­ти с интервалом в 1 ч. Средняя продолжительность курса лечения 10 дней.

Для профилактики препарат принимают по 6 таблеток в день. Таб­летки рассасывают (не разжевывая) с интервалом в 2 ч. Продолжитель­ность курса 20 дней. Рекомендуется проводить профилактические кур­сы приема имудона 3-4 раза в год.

Для детей от 3 до 14 лет для лечения, а также для профилактики пре­парат принимают по 6 таблеток в день. Таблетки рассасывают (не раз­жевывая) в ротовой полости с интервалом в 2 ч. Продолжительность курса лечения при острых заболеваниях 10 дней, для профилактики — 20 дней. Также рекомендуется проводить профилактическое курсовое лечение препаратом — 3-4 раза в год.

Бронхо-мунал действует не только в дыхательных путях, но и в ки­шечнике, назначается по 1 капсуле в день: лечебная доза — 10-30 дней каждый день; профилактическая — 3 мес по 10 дней.

Комбинированные иммунокоррегирующие препараты объединяю! свойства бактериальных лизатов (специфическая иммуностимуляция) и мембранных фракций бактерий (неспецифическая иммунокоррек-ция). Препарат рибомунил — курсы длительные, по 4 дня каждого ме­сяца в течение полугода. Если у ребенка нет хронических очагов инфек­ции и других отягощающих факторов — курс 3-4 мес (по 3 таблетки од­номоментно 1 раз в день). Отмечается эффект при одновременном при­менении антибиотиков.

Иммунокорректоры костномозгового происхождения. Миелопид — комплекс низкомолекулярных пептидов Препарат показан при транзи-торных иммунодефицитах посттравматического генеза (операции, травмы, химио- или радиотерапия). Он эффективен при затяжных и вя­лотекущих гнойно-воспалительных заболеваниях.

Цитокины и их аналоги. С лечебной целью используют 6 групп интерферонов: а (альфаферон, интерферон, локферон); а-2а (рофе-рон-А, реаферон); а-2в (виферон, интрон-А, реальдирон); ос-1п (вел-лферон); (3 (ребиф, фрон), р-1в (бетаферон). Интерфероны обладают, помимо противовирусной активности, иммуномодулирующим и ан-типролиферативным эффектами. Для профилактики ОРВИ исполь­зуют интерфероны a, р\ а-2а интраназально. Однако убедительных доказательств их эффективности у ЧБД нет, тем более что препараты, особенно мри других способах введения, имеют побочные, нежела­тельные эффекты. В настоящее время с целью профилактики повтор­ных эпизодов ОРВИ у детей рекомендуют к использованию арбидол, циклофером, алыирем (ремантадин), афлубин, виферон, амиксин, роферон (реаферон). Анаферон детский особенно эффективен для профилактики ОРВИ у детей с неблагоприятным аллергическим фо­ном.

При вторичных иммунодефицитах на фоне тяжелых острых и хро­нических вирусных или бактериальных заболеваний препаратом выбо­ра является полиоксидоний (после 3 лет) Он стимулирует Т- и В-лим-фоциты, клеточную пролиферацию, естественную миграцию лейкоци­тов и фагоцитоз.

Выбор иммуностимулятора должен быть строго индивидуальным. Основным фактором, определяющим выбор, является причина пред­расположенности к частым заболеваниям. При врожденных иммуноде­фицитах — препараты, подавляющие активность лейкоцитов-супрессо-ров; при аллергических, аутоиммунных состояниях — препараты, акти­визирующие Т-супрессоры; при недостаточности клеточного звена им­мунитета — препараты, стимулирующие фагоцитоз. Назначение имму­ностимуляторов без учета «точки приложения» может привести к акти­вации как супрессоров, так и хелперов, киллеров (цитотоксических кле­ток) и в итоге привести к еще большему дисбалансу иммунной системы.

Строго индивидуальный подход к назначению конкретного имму­ностимулятора определяется возрастом ребенка; частотой и тяжестью ОРВИ; сопутствующей патологией; состоянием иммунной системы; временем года.

У ЧБД вследствие частых острых заболенаний развивается относи­тельная витаминная недостаточность по типу полигиповитаминоза. Чрезвычайно важны и микроэлементы Лучше назначать современные поливитаминные комплексы: мультабс, ви-дайлин, центрум Джуниор, мульти-саностол, бе-тотал, бевиплекс, лековит, пиковит, дуовит, трио-вит, ревит, гексавит, ундевит, глутамениг (подросткам), ветерон. Мож­но давать детям концентраты витаминных напитков; вибовит, кальци-нова, витанова.

Адаптогены и биогенные стимуляторы повышают общую сопротив­ляемость организма. Адаптогены из пчелиных продуктов: маточное мо-лочкотоза — маточное молочко пчел, апиликвирит — пчелиное молочко с солодкой, прополис — пчелиный клей, политабс — препарат из фер­ментированной пыльцы, цернилтон — экстракт сухой пыльцы.

К растительным адаптогенам относят: экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, настои заманихи, лимонника китайского, ара­лии, стеркулина, корня женьшеня, препараты эхинацеи пурпурной — эхинацин, иммунал Эффективен у детей линетол — препарат из льня­ного масла. Животные адаптогены: пантокрин (противопоказан при нефритах, диареях, тромбофилии). Анаболические синтетические пре­параты оротовую кислоту, неробол, ретаболил, сафинор.

Рекомендуется применение энергокомплексов: (пантотенат кальция + липоевая кислота) в течение 4 нед накануне ожидаемого пикового

подъема заболеваемости с адаптогеном элеутерококком и интраназаль-ным введением иммуномодулятора продигиозана; липоевая кислота + фосфатомин + рибофлавин мононуклеотит + пантотенат натрия; янтар-но-кислый натрий + глобулины женского молока.

К другим используемым средствам реабилитации относят психо­логическую коррекцию, аромаэрифитотерапию с использованием рас­тений, содержащих эфирные масла, гомеопатические средства, игло-рефлексотерапию, эубиотики (мексаза, мексаформ, бификол, лакто-бактерин, бифиформ), медовые композиции (мед с мумие, О-ДЕ-вит, ЭЙ-ПИ-ВИ).

Одной из сложных проблем является решение вопроса о необходи­мости назначения антибактериальной терапии у часто болеющих детей. Выбор зависит от того, что ребенок получал ранее, от резистентности возбудителей и их спектра. Малоэффективны линкомицин при инфек­циях дыхательных путей, гентамицин, тетрациклин. Назначать антиби­отики необходимо только при доказанной активизации бактериальной флоры, желательно с учетом чувствительности. Если ребенок не полу­чал антибиотиков, можно применять пенициллины, цефалоспорины I поколения. Если ребенок получал их ранее, назначают амоксиклав, азитромицин Назначать препараты лучше перорально. При отсутствии эффекта показана госпитализация.

Применение иммуностимуляторов возможно только после всесто­ронней оценки анамнеза, клинического состояния ребенка, анализа им-мунограммы Но следует помнить, что ни одно из средств не может вос­становить здоровье ребенка «на всю оставшуюся жизнь». Только после­довательная и комплексная терапия при четком выполнении всех реко­мендаций в течение 2-3 лет подряд приводит к заметному уменьшению частоты заболеваний.