МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно.

ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ

Клинические характеристики онихомикоза:

клиническая форма:

дистально-латеральная - начальные стадии,

поверхностная белая;

поражение менее половины ногтя;

умеренный подногтевой гиперкератоз;

поражение 1 или 2 ногтей;

Противопоказания к системной терапии.

Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Существуют два решения этой проблемы. Традиционный подход - использование вспомогательных средств, позволяющих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудители. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, занимает много времени.

В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей. Эти средства лучше, чем традиционные препараты, проникают через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств.

По этой причине местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами.

Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические пластыри.

Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек; (рис. 4.3.1, А) как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистальном или латеральном типе поражения, при отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат.

Схематическое изображение метода представлено на рис. 4.3.1, Б.

Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10-15 дней, оставшиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом.

Удаление с помощью кератолитических пластырей - способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.

Пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде бифоназола, кетоконазола. Рецепты наиболее часто применяемых в практике кератолитических пластырей приведены ниже.

Рис 4 3.1, А. Механическое удаление пораженной ногтевой пластинки.

Рис. 4.3.1, Б. Схема механического удаления пораженной ногтевой пластинки.

Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.

Пластырную массу меняют через 2-3 сут в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперкератотические массы ногтевого ложа. Затем применяют местные противогрибковые средства.

По мере образования гиперкератотических масс производятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления ороговевших масс можно использовать аппликации онихопласта на 1 -2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся роговых наслоений, может производить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины.

Для очищения ногтевого ложа используют и кератолитический коллодийный лак, наносимый в течение 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич А. М., Шецирули Л. Т., 1976].

Единственным кератолитическим пластырем, выпускаемым официнально, является набор для ногтей "Микоспор". В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола. Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой. Через 1 сут. пластырь снимают, прилагаемым шабером счищают размягченную часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластинки ногтя и обнажения ногтевого ложа.

Во всех случаях после наложения любого пластыря проводится активное лечение местными противогрибковыми средствами.

Хирургическое удаление ногтей быстро дает результат. Однако эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и матрикс - ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что подчас приводит к отрастанию деформированных ногтей.

Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей, и при недоступности других методов лечения, например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти тогда, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.

Приведем два способа хирургического удаления ногтей.

Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят раствор анестетика: около 2 мл 1% раствора лидокаина или ксилестезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпонихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками (рис. 4.3.2).

Рис. 4 3.2. Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки.

Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней. В последующие 3-4 дня перевязку делают ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из смеси равных частей мазей солкосерил и микозолон. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.

Второй способ (нетравматичный) включает предварительное размягчение ногтя хинозоловым пластырем, который накладывают на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяют пинцетом с закругленными браншами, удаляют подногтевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фукорцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или комбутек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить сроки реабилитации больного после операции [Бормотов В.Ю., 1985]. После полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.

Этап второй - местные противогрибковые средства. Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба в ложе ногтя.

Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на:

- местные антимикотики (т.е. собственно противогрибковые препараты);

- местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;

- многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное вещество, оказывающее другое действие.

Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Среди множества местных антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для лечения собственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме - в виде лака для ногтей. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.

Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл. 4.3.1.). Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции.

Таблица 4.3.1