Основные направления коррекционно-педагогической работы при ДЦП Система поэтапной медицинской и педагогической реабилитации детей с церебральным параличом в нашей стране

Основной целью коррекционной работы при ДЦП является оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи; обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия - согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

В комплексное восстановительное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, различные виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК), ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры.

Комплексный характер коррекционно-педагогической работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция развития всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

Необходимо раннее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика ДЦП. Несмотря на то, что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречевого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3-4 лет. В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреждение. Раннее выявление патологии психического и речевого развития и своевременное коррекционно-педагогическое воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психо-речевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга - его пластичности и универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психо-речевого развития находится ребенок.

Коррекционно-педагогическая работа организуется в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности: в младенческом возрасте - эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте - предметная деятельность; в дошкольном возрасте - игровая деятельность.

Для того, чтобы тщательно изучить и выявить структуру психических и речевых нарушений, необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка в течение длительного времени. При этом эффективность диагностики и коррекции значительно повышается. Это особенно важно при коррекционной работе с детьми с тяжелыми и сочетанными нарушениями.

При ДЦП важно развитие скоординированной системы межанализаторных связей, опора на все анализаторы с обязательным включением двигательно-кинестетического анализатора. Желательно задействовать одновременно несколько анализаторов (зрительный и тактильный, тактильный и слуховой).

Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно-педагогической работы (индивидуальных, подгрупповых и фронтальных).

Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка является залогом эффективности коррекционно-педагогической работы. В силу огромной роли семьи в процессах становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители – основные участники педагогической помощи при ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает образовательное учреждение. Для создания благоприятных условий воспитания в семье необходимо знать особенности развития ребенка в условиях патологии, его возможности и перспективы развития, соблюдать правильный режим дня, организовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку и правильное отношение к дефекту, развить необходимые в жизни волевые качества. Для этого необходимо активное включение ребенка в повседневную жизнь семьи, в посильную трудовую деятельность. Важно, чтобы ребенок не только обслуживал себя (самостоятельно ел, одевался, был опрятен), но и имел определенные обязанности, выполнение которых значимо для окружающих (накрыть на стол, убрать посуду). В результате у него появляется интерес к труду, чувство радости, что он может быть полезен, уверенность в своих силах. Часто родители, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не дают ничего делать самостоятельно. Такое воспитание по типу «гиперопеки» приводит к пассивности, отказу от деятельности. Доброе, терпеливое отношение близких должно сочетаться с определенной требовательностью к ребенку. Нужно постепенно развивать правильное отношение к своей болезни, к своим возможностям. Ни в коем случае родители не должны стыдиться больного ребенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, уходить в себя, ограничивать социальные контакты.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в младенческом возрасте (в доречевой период) являются:

- Развитие эмоционального общения со взрослым (стимуляция “комплекса оживления”, стремления продлить эмоциональный контакт со взрослым, включения общения в практическое сотрудничество ребенка со взрослым).

- Нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата (уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата - спастического нареза, гиперкинезов, атаксии, тонические нарушения управления типа ригидности). Развитие подвижности органов артикуляции.

- Стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности, (недифференцированной голосовой активности, гуления, лепета и лепетных слов).

- Коррекция кормления (сосания, глотания, жевания). Стимуляция рефлексов орального автоматизма (в первые месяцы жизни - до 3 мес.), подавление оральных автоматизмов ( после 3-х месяцев).

- Развитие сенсорных процессов (зрительного сосредоточения и плавного прослеживания; слухового сосредоточения, локализации звука в пространстве, восприятия различно интонируемого голоса взрослого; двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания).

- Развитие речевого дыхания и голоса (вокализация выдоха, увеличение объема, длительности и силы выдоха, выработка ритмичности дыхания и движений ребенка).

- Формирование движений руки и действий с предметами (нормализация положения кисти и пальцев рук, необходимых для формирования зрительно-моторной координации; развитие хватательной функции рук; развитие манипулятивной функции - неспецифических и специфических манипуляций; дифференцированных движений пальцев рук).

- Формирование подготовительных этапов понимания речи.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем возрасте являются:

- Формирование предметной деятельности (использование предметов по их функциональному назначению), способности произвольно включаться в деятельность. Формирование наглядно-действенного мышления, произвольного, устойчивого внимания.

- Формирование речевого и предметно-практического общения с окружающими (развитие понимания обращенной речи, активизация собственной речевой активности; формирование всех форм неречевой коммуникации - мимики, жеста и интонации).

- Развитие знаний и представлений об окружающем (с обобщающей функцией слова).

- Стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, кинестетического восприятия).

- Формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Развитие зрительно-моторной координации. Развитие навыков опрятности и самообслуживания.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в дошкольном возрасте являются:

- Развитие игровой деятельности.

- Развитие речевого общения с окружающими (со сверстниками и взрослыми). Увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи. Развитие и коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи.

- Расширение запаса знаний и представлений об окружающем.

- Развитие сенсорных функций. Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений. Развитие кинестетического восприятия и стереогноза.

- Развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образного и элементов абстрактно-логического).

- Формирование математических представлений.

- Развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению письмом.

- Воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

- Подготовка к школе.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы в школьном возрасте являются последовательное развитие познавательной деятельности и коррекция ее нарушений, коррекция высших корковых функций, воспитание устойчивых форм поведения и деятельности, профилактика личностных нарушений, профессиональная ориентация.

В нашей стране для предотвращения роста детской инвалидности вследствие ДЦП большую роль играет создание поэтапной системы помощи, при которой возможна ранняя диагностика и раннее начало систематической лечебно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. В основе такой системы лежит раннее выявление среди новорожденных еще в родильном доме или детской поликлинике всех детей с церебральной патологией и оказание им специальной помощи. В нашей стране создана сеть специализированных учреждений Министерства здравоохранения, просвещения и социальной защиты: поликлиники, неврологические отделения и психо-неврологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, Дома ребенка, интернаты (Министерства социальной защиты) и различные реабилитационные центры. В этих учреждениях в течение длительного времени осуществляется не только восстановительное лечение, но и квалифицированная помощь логопедов, дефектологов, психологов, воспитателей по коррекции нарушений познавательной деятельности и речи. К сожалению, в настоящее время такие учреждения имеются только в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах.

Амбулаторное лечение проводится на базе детской поликлиники врачами (невропатологом, педиатром, ортопедом), которые руководят лечением ребенка дома. При необходимости ребенок направляется на консультацию в специализированную неврологическую поликлинику. Комплексное лечение в амбулаторных условиях является достаточно эффективным при легких формах ДЦП, при выраженных нарушениях оно должно сочетаться с лечением в стационаре (в неврологических отделениях или психо-неврологических больницах) или санатории. Дети, у которых все виды лечебно-педагогической помощи оказываются неэффективными, а также у которых родители по каким-либо причинам не могут обеспечить лечение и воспитание больных детей в домашних условиях, берутся государством под временную или постоянную опеку. Они направляются в дома ребенка (Минздрав), а затем в интернаты (Минсоцзащиты).

В систему помощи детям дошкольного возраста входит пребывание в специализированных дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ). Специальное ДОУ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата - это учреждение, где проводится обучение, воспитание, психолого-педагогическая коррекция отклонений в развитии, подготовка к школе и лечение данной категории дошкольников. Лечебно-педагогический процесс построен с учетом специфики заболевания и связанных с ним особенностей детей с двигательной патологией. Основной целью коррекционного обучения и воспитания детей с церебральным параличом в специальном ДОУ является всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями и максимальная адаптация к окружающей действительности с тем, чтобы создать базу для дальнейшего школьного обучения. Эта цель достигается при решении следующих задач:

1. Дифференциальная диагностика.

2. Развитие двигательных, психических, речевых функций, профилактика и коррекция их нарушений.

3. Подготовка к обучению к школе.

Необходимым условием реализации этих задач является комплексный подход к диагностике, развитию и коррекции нарушенных функций, который обеспечивается тесной взаимосвязью психолого-педагогических и лечебных мероприятий. Осуществление общеразвивающих задач неразрывно связано с решением коррекционных задач.

Комплектование специальных дошкольных учреждений для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата осуществляется медико-педагогическими комиссиями (МПУК). В эти учреждения поступают дети от 3-4 до 7-9 лет. Несколько недель после поступления в детский сад отводится на специальное психолого-педагогическое (в том числе и логопедическое) обследование детей. Комплексное обследование проверяет и уточняет уровень знаний, умений и навыков по всем видам детской деятельности, выявляет основные трудности в овладении ими, определяет коррекционные мероприятия по преодолению имеющихся затруднений. Противопоказанием к поступлению является выраженная умственная отсталость. При выводе из дошкольного учреждения по достижению школьного возраста дети, которые не готовы к обучению в школе, могут быть оставлены до 8-9 лет.

В специальных ДОУ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата создаются специальные условия для пребывания детей с двигательной патологией - необходимое оборудование для передвижения и занятий, организуется восстановительное лечение. В них работают разные специалисты медико-педагогического блока: дефектологи, логопеды, воспитатели, психологи, инструкторы ЛФК, невропатологи. Каждый специалист не только выполняет свой раздел работы, но и включает в свои задания материал, рекомендуемый другими специалистами для закрепления их работы. В свою очередь он дает рекомендации по своему разделу и контролирует правильность их выполнения. Результаты динамического изучения детей необходимо периодически обсуждать и анализировать всем педагогическим коллективом.

Развитие познавательной деятельности детей осуществляют дефектологи. Воспитатели формируют навыки самообслуживания в процессе выполнения режимных моментов, организуют деятельность детей вне занятий, прогулки. При этом дефектологи и воспитатели распределяют между собой обязанности по проведению следующих коррекционных занятий:

- Изобразительная деятельность и конструирование.

- Развитие предметной и игровой деятельности.

- Развитие речи и ознакомление с окружающим.

- Трудовое воспитание.

- Формирование элементарных математических представлений.

Развитие речи и коррекцию дизартрических расстройств осуществляют логопеды. Методисты ЛФК проводят специальные занятия по физическому воспитанию, а также отвечают за организацию и соблюдение ортопедического режима. Психологи корригируют нарушения личностного развития, работая непосредственно с детьми и их окружением: семьей и персоналом детского сада. Развитием функциональных возможностей рук занимаются и логопеды, и воспитатели, и методисты ЛФК.

Несмотря на то, что контингент детей с двигательными нарушениями крайне неоднороден, подготовка детей к обучению в школе и к дальнейшей жизни в обществе предусматривает включение их в коллективную деятельность. Это определяет необходимость сочетания индивидуальных, подгрупповых и фронтальных форм работы дефектологов, логопедов, методистов ЛФК, в рамках которых возможен лабильный подход к уровню усвоения материала разными детьми.

У многих детей отмечаются колебания внутричерепного давления, повышенная метеочувствительность, и, как следствие этого, колебания эмоционального состояния, внимания и работоспособности. Некоторые лечебные мероприятия (медикаментозные препараты, процедуры), проводимые в детском саду, оказывают различное влияние на психофизическое состояние ребенка. В связи с этим в некоторые дни приходится максимально ограничивать занятия или вообще не проводить их с детьми, чувствующими себя дискомфортно, чтобы не сформировать у них негативное отношение к самому процессу занятий. Весь лечебно-педагогический процесс в специальном ДОУ строится таким образом, чтобы у детей стимулировалась двигательная активность, самостоятельность, коммуникативность, уверенность в своих силах.

Закрепление достигнутых результатов у детей школьного возраста наиболее полно осуществляется в специализированных школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Проживающие в крупных городах 60-70% детей с церебральным параличом обучаются в таких школах-интернатах, которые ставят своей задачей не только сочетание учебно-воспитательного и лечебного процессов, но и проведение трудового обучения, своевременной и целенаправленной профессиональной ориентации. В школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата обучаются самостоятельно передвигающиеся и обслуживающие себя дети с сохранным интеллектом, задержкой психического развития или с легкой степенью умственной отсталости. В подготовительном классе школ-интернатов выявляется истинное состояние интеллекта, проводится подготовка к дальнейшему обучению в школе по массовой, адаптированной удлиненной на два года или вспомогательной программе.

В школах-интернатах осуществляется единый, целостный подход к личности ребенка со стороны педагогического и медицинского персонала. От педагогов требуются большой такт, знание индивидуальных особенностей детей, умение предугадать их возможные реакции на критические замечания, чтобы постепенно вырабатывать у ребенка объективное отношение к своим возможностям. Дети, проживающие в маленьких городах или сельской местности, лишены в настоящее время возможности обучения в специализированных учреждениях. Они учатся либо в обычных массовых школах, либо на дому, что часто значительно снижает качество усвоения знаний, лишает их возможности приобретения необходимых трудовых навыков.

Трудовое воспитание осуществляется как в процессе повседневной жизни, так и на специальных занятиях. Профориентация детей с церебральными параличами проводится в течение всего периода обучения с целью подготовки к будущей профессии, более всего соответствующей психо-физическим возможностям и интересам подростка. В школах-интернатах работают различные трудовые мастерские - швейные, столярные, слесарные. Детей обучают делопроизводству и машинописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям.

После окончания школы подростки могут продолжать профессиональное обучение в профтехучилищах, техникумах или в высших учебных заведениях, для поступления в которые они имеют определенные льготы. Существует также сеть специализированных профтехучилищ Министерства социальной защиты. Для выбора профиля учреждения, в котором наиболее целесообразно учиться или работать подростку, страдающему церебральным параличом, проводится экспертиза трудоспособности. При трудоустройстве инвалидов необходимо строго следовать рекомендациям МСЭК (медико-социальные экспертные комиссии). При сохранном интеллекте подростки могут овладеть профессиями программистов, экономистов, бухгалтеров, библиотекарей, переводчиков и др. Люди с низким интеллектом занимаются клейкой коробок, штамповкой почтовых конвертов.