АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ

АНАТОМИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, на­званную проводниковой системой. В нормальном сердце импульсы возбуждения возни­кают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного узла. Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку и сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.

ПРОВОДНИКОВАЯ СИСТЕМА

1. Синусовый узел (синоатриальный, S—А-узел Keith и Flack)

2. Передний межузловой путь с двумя разветвлениями:

2а — пучок к левому предсер­дию (пучок Bachmann) 26 — нисходящий пучок к меж­предсердной перегородке и ат­риовентрикулярному узлу

3. Средний межузловой путь

4. Задний межузловой путь

5. Атриовентрикулярный (А—V) узел Ашоффа — Тавара

6. Пучок Гиса

7. Правая ножка пучка Гиса

8. Левая ножка пучка Гиса

9. Задняя ветвь левой ножки

10. Передняя ветвь левой ножки

11. Сеть волокон Пуркинье в же­лудочковой мускулатуре

12. Сеть волокон Пуркинье в пред­сердной мускулатуре

СИНУСОВЫЙ УЗЕЛ

Синусовый узел представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10—20 мм и ширина —3 —5 мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, непосредственно сбоку от устья верхней полой вены. Клетки синусового узла расположены в нежной сети, состоящей из коллагеновой и эла­стической соединительной ткани. Существует два вида клеток синусового узла — водителя ритма, или пейсмекерные (Р-клетки).и проводниковые (Т-клетки) (James et al.). P-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущест­венно функцию проводников. Клетки Р связываются как между собой, так и с клетка­ми Т. Последние, в свою очередь, анастомозируют друг с другом и связываются с клет­ками Пуркинье, расположенными около синусового узла.

В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон сим­патического и блуждающего нервов, а в субэпикардиалыюй жировой клетчатке над синусовым узлом расположены ганглии блуждающего нерва. Волокна к ним исходят в основном из правого блуждающего нерва.

Питание синусового узла осуществляется синоатриальной артерией. Это сравнительно крупный сосуд, который проходит через центр синусового узла, и от него отходят мелкие ветви к ткани узла. В 60% случаев синоатриальная артерия отходит от правой венечной артерии, а в 40% — от левой.

Синусовый узел является нормальным электрическим водителем сердечного ритма. Через равные промежутки времени в нем возникают электрические потенциалы, воз­буждающие миокард и вызывающие сокращение всего сердца. Клетки Р синусового узла генерируют электрические импульсы, которые проводятся клетками Т в близкорасполо­женные клетки Пуркинье. Последние, в свою очередь, активируют рабочий миокард правого предсердия. Кроме того, по специфическим путям электрический импульс про­водится в левое предсердие и атриовентрикулярный узел.

МЕЖУЗЛОВЫЕ ПУТИ

Электрофизиологическими и анатомическими исследованиями в последнее десяти­летие было доказано наличие трех специализированных проводниковых путей в предсер­диях, связывающих синусовый узел с атриовентрикулярным: передний, средний и задний межузловые пути (James, Takayasu,5 Merideth и Titus). Эти пути образованы клетками Пуркинье и клетками, очень похожими на клетки сократительного предсердного мио­карда, нервными клетками и ганглиями блуждающего нерва (James).

Передний межузловой путь делится на две ветви — первая из них идет к левому предсердию и называется пучком Бахманна, а вторая спускается вниз и кпереди по меж­предсердной перегородке и достигает верхней части атриовентрикулярного узла.

Средний межузловой путь, известный под названием пучок Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит позади верхней полой вены, спускается вниз по задней час­ти межпредсердной перегородки и, анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного узла.

Межузловые пути (вид с задней стороны сердца).

1. Синусовый узел. 2. Задний межузловой путь. 3. Средний межузловой путь. 4. Передний межузло­вой путь. 5. Пучок Бахмана. 6. Атриовентрику­лярный узел.

Задний межузловой путь, названный пучком Тореля, отходит от синусового узла, идет вниз и кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает зад­ней части атриовентрикулярного узла. Пучок Тореля самый длинный из всех трех межуз­ловых путей.

Все три межузловые пути анастомозируют между собой недалеко от верхней части атриовентрикулярного узла и связываются с ним. В некоторых случаях от анастомоза межузловых путей отходят волокна, которые обходят атриовентрикулярный узел и сразу достигают его нижней части или же доходят до того места, где он переходит в начальную часть пучка Гиса.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ

Атриовентрикулярный узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с ус­тьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные: в среднем длина его достигает 5—6 мм, а ширина — 2—3 мм. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток — Р и Т. Однако имеются значительные анатомические различия между синоаурикулярным и атриовентрикулярным узлами. В атриовентрикулярном узле гораздо меньше Р-клеток и незначительное количество сети коллагеновой соединитель­ной ткани. У него нет постоянной, центрально проходящей артерии. В жировой клет­чатке за атриовентрикулярным узлом, вблизи устья коронарного синуса, находится боль­шое число волокон и ганглиев блуждающего нерва. Кровоснабжение атриовентрикуляр­ного узла происходит посредством ramus septi fibrosi, называемой еще артерией атриовен­трикулярного узла. В 90% случаев она отходит от правой венечной артерии, а в 10% — от ramus circumflexus левой венечной артерии. Клетки атриовентрикулярного узла связы­ваются анастомозами и образуют сетчатую структуру. В нижней части узла, перед пере­ходом в пучок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу.

ПУЧОК ГИСА

Пучок Гиса, названный еще и атриовентрикулярным пучком, начинается непосред­ственно в нижней части атриовентрикулярного узла, и между ними нет ясной грани. Пу­чок Гиса проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками, названного центральным фиброзным телом. Эта часть известна под назва­нием начальной проксимальной или пенетрирующей части пучка Гиса. Затем пучок Ги­са переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Это так называемая мембранозная часть пучка Гиса. Пучок Гиса состоит из клеток Пуркинье, расположенных в виде параллельных рядов с незначительными анастомозами между ними, покрытых мембраной из коллагеновой ткани (Sherf и James). Пучок Гиса расположен совсем рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана. Длина его около 20см. Питание пучка Гиса осуществляет­ся артерией атриовентрикулярного узла.

Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части его левой ножки отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки. Эти волок­на называются параспецифическими фибрами Махайма.

До пучка Гиса доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет ганглиев этого нерва.